Carvedilol-ratiopharm

4.1. Wskazania do stosowania

Nadciśnienie tętnicze samoistne. Przewlekła, stabilna dławica piersiowa. Leczenie wspomagające umiarkowanej do ciężkiej stabilnej niewydolności serca.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dostępne są tabletki produktu leczniczego Carvedilol-ratiopharm o mocy 6,25 mg, 12,5 mg i 25 mg. Dawkowanie Nadciśnienie tętnicze samoistne Karwedylol może być stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, zwłaszcza z tiazydowymi lekami moczopędnymi. Zaleca się dawkowanie raz na dobę, jednak zalecana maksymalna dawka pojedyncza wynosi 25 mg, a zalecana maksymalna dawka dobowa 50 mg. Dorośli

Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg raz na dobę przez pierwsze dwa dni. Następnie leczenie kontynuuje się stosując dawkę 25 mg na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększać stopniowo w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa w przypadku nadciśnienia tętniczego wynosi 12,5 mg raz na dobę, dawka ta może być także wystarczająca w dalszym leczeniu. Jeżeli jednak podczas stosowania takiej dawki nie wystąpiła oczekiwana reakcja kliniczna, dawkę można zwiększać stopniowo w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Przewlekła stabilna dławica piersiowa Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg dwa razy na dobę przez dwa dni. Następnie leczenie kontynuuje się stosując dawkę 25 mg dwa razy na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększać stopniowo w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 100 mg w dawkach podzielonych (dwa razy na dobę). Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg dwa razy na dobę przez dwa dni. Następnie leczenie kontynuuje się stosując dawkę 25 mg dwa razy na dobę, co odpowiada maksymalnej zalecanej dawce dobowej. Niewydolność serca Leczenie umiarkowanej do ciężkiej niewydolności serca jako uzupełnienie standardowego leczenia podstawowego, na które składa się stosowanie leków moczopędnych, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), glikozydów naparstnicy i (lub) leków rozszerzających naczynia krwionośne. Stan kliniczny pacjenta powinien być stabilny (bez zmian klasy NYHA lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca), a leczenie podstawowe nie może być zmieniane przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem podawania karwedylolu. Dodatkowo, pacjent powinien mieć zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory, częstość akcji serca większą niż 50 uderzeń na minutę i skurczowe ciśnienie tętnicze większe niż 85 mm Hg (patrz punkt 4.3). Dawka początkowa wynosi 3,125 mg dwa razy na dobę przez dwa tygodnie. Jeżeli dawka początkowa jest dobrze tolerowana, można ją zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej, najpierw do dawki 6,25 mg dwa razy na dobę, następnie do 12,5 mg dwa razy na dobę i ostatecznie do 25 mg dwa razy na dobę. Zaleca się zwiększanie dawki do największej dawki tolerowanej przez pacjenta. Zalecana dawka maksymalna wynosi 25 mg dwa razy na dobę u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 85 kg oraz 50 mg dwa razy na dobę u pacjentów o masie ciała większej niż 85 kg, z wyłączeniem pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Zwiększenie dawki do 50 mg dwa razy na dobę należy przeprowadzać ostrożnie pod ścisłym nadzorem lekarza. Przemijające nasilenie objawów niewydolności serca może występować na początku leczenia lub podczas zwiększania dawki, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca i (lub) leczonych dużymi dawkami leków moczopędnych. Nie wymaga to zwykle przerwania leczenia, nie należy jednak zwiększać dawki. Pacjenci powinni pozostawać pod obserwacją lekarza i (lub) lekarza kardiologa po rozpoczęciu leczenia lub podczas zwiększania dawki. Przed każdym zwiększeniem dawki należy zbadać pacjenta, aby wykluczyć ewentualne objawy nasilenia niewydolności serca lub nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych (należy ocenić m.in. czynność nerek, masę ciała, ciśnienie tętnicze, częstość i miarowość akcji serca). W przypadku nasilenia niewydolności serca lub zatrzymania płynów należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego, natomiast do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta nie należy zwiększać dawki karwedylolu. Jeżeli wystąpi bradykardia lub w przypadku wydłużenia czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, należy najpierw oznaczyć

stężenie digoksyny. Czasami może być konieczne zmniejszenie dawki karwedylolu lub czasowe przerwanie leczenia. Jednak nawet w tych przypadkach często można później z powodzeniem kontynuować zwiększanie dawki karwedylolu. Jeżeli upłynęły ponad dwa tygodnie od odstawienia karwedylolu, leczenie należy ponownie rozpocząć od dawki 3,125 mg dwa razy na dobę i zwiększać ją stopniowo zgodnie z zaleceniami przedstawionymi powyżej. Zaburzenia czynności nerek Dawkę należy określić indywidualnie dla każdego pacjenta, ale na podstawie parametrów farmakokinetycznych nie stwierdzono konieczności dostosowania dawkowania karwedylolu u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaburzenia czynności wątroby Karwedylol jest przeciwwskazany u pacjentów z klinicznie jawnymi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3 i 5.2). U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby konieczne może być dostosowanie dawkowania. Dzieci i młodzież Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności karwedylolu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W związku z tym nie zaleca się stosowania karwedylolu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat (patrz punkt 5.2). Pacjenci w podeszłym wieku Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na działanie karwedylolu i powinni być szczególnie starannie monitorowani. Podobnie jak w przypadku innych β-adrenolityków, karwedylol należy odstawiać stopniowo, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (patrz punkt 4.4). Sposób stosowania Produkt leczniczy nie musi być przyjmowany podczas posiłku. Zaleca się jednak, aby pacjenci z niewydolnością serca przyjmowali karwedylol podczas posiłku, żeby spowolnić wchłanianie i zmniejszyć ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.

4.3. Przeciwwskazania



Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancją pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Niestabilna i (lub) niewyrównana niewydolność serca Objawiające się klinicznie zaburzenia czynności wątroby. Kwasica metaboliczna. Blok przedsionkowo-komorowy drugiego i trzeciego stopnia (u pacjentów bez wszczepionego stymulatora serca). Ciężka bradykardia (poniżej 50 skurczów serca na minutę). Zespół chorej zatoki (w tym blok zatokowo-przedsionkowy). Ciężkie niedociśnienie (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 85 mm Hg). Wstrząs kardiogenny. Astma oskrzelowa lub inne choroby układu oddechowego z komponentą bronchospastyczną (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc). Ostra zatorowość płucna. Dławica Printzmetala. Serce płucne. Nieleczony guz chromochłonny. Jednoczesne leczenie inhibitorami MAO (z wyjątkiem inhibitorów MAO-B)

             



Jednoczesne leczenie dożylnym werapamilem, diltiazemem lub innymi lekami przeciwarytmicznymi Karmienie piersią.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania



Przewlekła zastoinowa niewydolność serca Ogólną zasadą jest, że karwedylol należy zawsze podawać jako dodatek do istniejącego standardowego leczenia niewydolności serca, tj. leków moczopędnych, glikozydów naparstnicy, inhibitorów ACE i (lub) innych leków rozszerzających naczynia. Leczenie karwedylolem może rozpocząć lekarz z doświadczeniem w kardiologii tylko wtedy, gdy stan pacjenta podczas konwencjonalnego podstawowego leczenia niewydolności serca jest stabilny, tj. dawka istniejącego standardowego leczenia musi być stała przez co najmniej cztery tygodnie przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem. W szczególności u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (NYHA ≥ III) lub niedoborem soli i (lub) płynów (np. podczas stosowania dużych dawek leków moczopędnych) oraz u pacjentów w podeszłym wieku (≥ 70 lat) lub pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym (np. skurczowym < 100 mmHg) może wystąpić znaczny spadek ciśnienia tętniczego już po przyjęciu pierwszej dawki karwedylolu lub po jej zwiększeniu. W związku z tym pacjenci ci wymagają nadzoru lekarskiego przez 2 godziny po podaniu pierwszej dawki karwedilolu i podczas zwiększania dawki, aby uniknąć niekontrolowanych reakcji hipotensyjnych. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić nasilenie objawów niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W przypadku wystąpienia takich objawów należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego, a dawka karwedylolu nie powinna być zwiększana do czasu przywrócenia stabilnego stanu klinicznego pacjenta. Sporadycznie, konieczne może okazać się zmniejszenie dawki karwedylolu lub, w rzadkich przypadkach, czasowe odstawienie produktu. Epizody takie nie wykluczają możliwości pomyślnego zwiększania dawki karwedylolu w przyszłości. Należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy ponieważ oba leki wydłużają czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Czynność nerek w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca U pacjentów z przewlekłą zastoinową niewydolnością serca i niskim ciśnieniem krwi (skurczowe ciśnienie tętnicze niższe niż 100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca, rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) współistniejącą niewydolnością nerek, leczonych karwedylolem obserwowano przemijające pogorszenie czynności nerek. W związku z tym u pacjentów z tymi czynnikami ryzyka należy często monitorować czynność nerek podczas dostosowywania dawki karwedylolu. W przypadku pogorszenia się czynności nerek należy zmniejszyć dawkę karwedylolu lub przerwać podawanie leku. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem, konieczna jest stabilizacja stanu klinicznego pacjenta oraz podawanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej 48 godzin wcześniej, przy czym dawka inhibitora musi zostać ustalona na co najmniej 24 godziny przed podaniem karwedylolu. Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, ponieważ dostępne jest jedynie ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania karwedylolu w tej chorobie. Nadciśnienie tętnicze W nadciśnieniu pierwotnym karwedylol można stosować w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, zwłaszcza tiazydowymi lekami moczopędnymi. Jeżeli (wstępne) leczenie lekiem moczopędnym jest już w toku, zaleca się, aby w miarę możliwości na krótko je zawiesić przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem, aby zapobiec nadmiernemu spadkowi ciśnienia krwi.

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, karwedylolu nie należy podawać pacjentom z niestabilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, stanami całkowitego bloku odnogi pęczka Hisa, tendencją do spadków ciśnienia krwi przy zmianie pozycji (ortostaza), ostrą zapalną chorobą serca, zmianami w zastawkach serca lub drogach odpływu serca z objawami hemodynamicznymi, schyłkowymi zaburzeniami perfuzji tętnic obwodowych lub jednoczesnym leczeniem z zastosowaniem antagonistów receptora α1 lub α2. Jeżeli w uzasadnionych i wyjątkowych przypadkach jednocześnie stosuje się karwedilol i klonidynę, odstawienie klonidyny należy wprowadzać stopniowo, jeśli leczenie karwedylolem zakończono kilka dni wcześniej. Blok serca pierwszego stopnia Ze względu na ujemny efekt dromotropowy, należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z blokiem serca pierwszego stopnia. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli może wystąpić zespół zaburzeń oddechowych w wyniku potencjalnego zwiększenia oporu dróg oddechowych. Dlatego też pacjentów z chorobami układu oddechowego z komponentą bronchospastyczną nie wolno leczyć karwedylolem (patrz punkt 4.3). Cukrzyca Zaleca się ostrożność podczas stosowania karwedylolu u chorych na cukrzycę, ponieważ karwedylol może maskować lub zmniejszać wczesne objawy przedmiotowe i podmiotowe ostrej hipoglikemii. W związku z tym u tych pacjentów należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi na początku leczenia oraz po zmianie dawki karwedylolu. Konieczne może być również odpowiednie dostosowanie terapii przeciwcukrzycowej (patrz punkt 4.5).. Zwłaszcza w przypadku ścisłego postu konieczne jest dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi przez lekarza. Antagoniści receptorów β mogą zwiększać insulinooporność i maskować objawy hipoglikemii. Jednak liczne badania wykazały, że β-adrenolityki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak karwedylol, korzystniej wpływają na profil glukozy i lipidów. Choroby naczyń obwodowych Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych, ponieważ leki β-adrenolityczne mogą wywoływać lub nasilać objawy niewydolności tętniczej. Zespół Raynauda Zaleca się ostrożność podczas podawania karwedylolu pacjentom z zaburzeniami krążenia obwodowego (np. zespołem Raynauda), ponieważ może on spowodować zaostrzenie objawów. Nadczynność tarczycy Karwedylol może maskować objawy nadczynności tarczycy. Znieczulenie i duże zabiegi chirurgiczne Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, ze względu na synergistyczny, ujemny efekt inotropowy karwedylolu i leków znieczulających. Bradykardia Karwedylol może wywoływać bradykardię. Jeśli tętno pacjenta zmniejszy się poniżej 55 uderzeń na minutę, należy zmniejszyć dawkowanie karwedylolu.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje farmakokinetyczne Karwedylol jest substratem a także inhibitorem glikoproteiny P. Dlatego biodostępność leków transportowanych przez glikoproteinę P może być zwiększona podczas jednoczesnego podawania karwedylolu. Ponadto, biodostępność karwedylolu może być modyfikowana przez induktory lub inhibitory glikoproteiny P. Inhibitory oraz induktory CYP2D6 i CYP2C9 mogą modyfikować stereoselektywnie układowy i (lub) ogólnoustrojowy metabolizm karwedylolu, co prowadzi do zwiększenia lub zmniejszenia stężenia R- i S-karwedylolu. Należy ściśle monitorować pacjentów stosujących leki indukujące (np. ryfampicyna, karbamazepina i barbiturany) lub hamujące (np. paroksetyna, fluoksetyna, chinidyna, cynakalcet, bupropion, amiodaron lub flukonazol) enzymy cytochromu (CYP) podczas jednoczesnego przyjmowania karwedylolu, ponieważ leki indukujące enzymy mogą zmniejszać, a leki hamujące enzymy zwiększać stężenia karwedylolu w surowicy. Niektóre przykłady obserwowane u pacjentów lub u osób zdrowych są wymienione poniżej, ale lista nie jest wyczerpująca. Glikozydy nasercowe: U pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących leczenie skojarzone karwedylolem i digoksyną lub digitoksyną opisywano zwiększenie stężenia digoksyny do 20%, a digitoksyny o około 13%. Zarówno digoksyna, jak i karwedylol wydłużają czas przewodzenia przedsionkowokomorowego. Podczas rozpoczynania, przerywania leczenia lub dostosowywania dawki karwedylolu zaleca się zwiększoną kontrolę stężenia digoksyny w osoczu (patrz punkt 4.4). Ryfampicyna: W badaniu z udziałem 12 zdrowych ochotników, podanie ryfampicyny powodowało zmniejszenie stężenia karwedylolu w osoczu o około 60%, najprawdopodobniej w wyniku indukcji glikoproteiny P, co prowadziło do zmniejszenia wchłaniania jelitowego karwedylolu. Cyklosporyna i takrolimus: Dwa badania z udziałem pacjentów po przeszczepieniu nerki i serca, przyjmujących doustnie cyklosporynę, wykazały zwiększenie stężenia cyklosporyny po rozpoczęciu leczenia karwedylolem. U około 30% pacjentów, dawka cyklosporyny musiała być zmniejszona w celu utrzymania stężenia cyklosporyny w zakresie stężeń terapeutycznych, podczas gdy u pozostałych pacjentów nie było konieczne dostosowanie dawki cyklosporyny. Dawka cyklosporyny była u tych pacjentów zmniejszona średnio o około 20%. Z powodu znacznych różnic osobniczych odnośnie konieczności dostosowania dawki, zaleca się dokładną kontrolę stężenia cyklosporyny po rozpoczęciu leczenia karwedylolem i ewentualne dostosowanie dawki cyklosporyny. W przypadku cyklosporyny podawanej dożylnie nie należy spodziewać się interakcji z karwedylolem. Ponadto istnieją przesłanki wskazujące, że CYP3A4 bierze udział w metabolizmie karwedylolu. Ponieważ takrolimus jest substratem glikoproteiny P i CYP3A4, karwedylol może również wpływać na jego farmakokinetykę ze względu na te mechanizmy interakcji. Amiodaron: U pacjentów z niewydolnością serca, amiodaron zmniejsza klirens S-karwedylolu, prawdopodobnie przez hamowanie CYP2C9. Średnie stężenie R-karwedylolu w osoczu nie uległo zmianie. W związku z tym istnieje potencjalne ryzyko nasilenia β-blokady, spowodowane przez zwiększenie stężenia S-karwedylolu w osoczu.

Fluoksetyna: W randomizowanym krzyżowym badaniu z udziałem 10 pacjentów z niewydolnością serca, jednoczesne stosowanie fluoksetyny, silnego inhibitora CYP2D6, powodowało stereoselektywne zahamowanie metabolizmu karwedylolu, z 77% zwiększeniem średniego AUC (pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia leku we krwi od czasu) enancjomeru R (+). Jednakże, nie odnotowano różnic odnośnie działań niepożądanych, ciśnienia tętniczego lub częstości pracy serca pomiędzy badanymi grupami. Alkohol: Jednoczesne spożycie alkoholu może wpływać na przeciwnadciśnieniowe działanie karwedylolu i powodować różne działania niepożądane. Wykazano, że spożycie alkoholu powoduje ostre działanie hipotensyjne, które może nasilać przeciwnadciśnieniowe działanie karwedylolu. Ponieważ karwedylol jest słabo rozpuszczalny w wodzie, ale łatwo rozpuszcza się w etanolu, obecność alkoholu może wpływać na szybkość i (lub) stopień wchłaniania karwedylolu w jelitach poprzez zwiększenie jego rozpuszczalności. Wykazano również, że karwedylol jest częściowo metabolizowany przez CYP2E1 - enzym, o którym wiadomo, jest zarówno indukowany, jak i hamowany przez alkohol. Sok grejpfrutowy: Spożycie pojedynczej dawki 300 ml soku grejpfrutowego doprowadziło do 1,2-krotnego zwiększenia AUC karwedylolu w porównaniu z wodą. Chociaż znaczenie kliniczne tej obserwacji jest niejasne, zaleca się, aby pacjenci unikali jednoczesnego spożywania soku grejpfrutowego przynajmniej do czasu uzyskania stabilnej zależności dawka-skutek. Interakcje farmakodynamiczne Insulina lub doustne leki przeciwcukrzycowe: Leki o właściwościach blokujących receptory betaadrenergiczne mogą nasilać działanie zmniejszające stężenie cukru insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane lub osłabiane (zwłaszcza tachykardia). Dlatego u pacjentów przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi. Leki zmniejszające stężenie amin katecholowych: Pacjentów przyjmujących jednocześnie lek o właściwościach blokujących receptory beta-adrenergiczne i lek zmniejszający stężenie katecholamin (np. rezerpina, guanetydyna, metylodopa, guanfacyna i inhibitory monoaminooksydazy) należy obserwowć, czy nie wystąpi u nich niedociśnienie i (lub) ciężka bradykardia. Digoksyna: Jednoczesne podawanie beta-adrenolityków i digoksyny może dodatkowo wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Antagoniści kanałów wapniowych typu werapamilu lub diltiazemu, amiodaron lub inne leki przeciwarytmiczne: Jednoczesnego podawanie z karwedylolem może zwiększyć ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (patrz punkt 4.4). Podczas leczenia skojarzonego karwedylolem i zarówno lekami przeciwarytmicznymi klasy I, jak i amiodaronem (podawanym doustnie), należy ściśle monitorować pacjenta. U pacjentów leczonych amiodaronem opisywano występowanie bradykardii, zatrzymania czynności serca i migotania komór krótko po rozpoczęciu leczenia β-adrenolitykami. Podczas jednoczesnego stosowania produktów przeciwarytmicznych klasy Ia i Ic podawanych dożylnie, istnieje ryzyko niewydolności serca. Jeśli karwedylol musi być stosowany w skojarzeniu z antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu, amiodaronem lub innymi lekami przeciwarytmicznymi, podobnie jak inne leki o właściwościach β-adrenolitycznych, zaleca się kontrolę ciśnienia krwi, częstości akcji serca i rytmu serca (EKG) (patrz także punkt 4.4). Klonidyna: Jednoczesne podawanie klonidyny z lekami o właściwościach blokujących receptory betaadrenergiczne, może nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe i zwalniające czynność serca. Jeżeli planuje się zakończenie leczenia β-adrenolitykami i klonidyną, jako pierwszy należy odstawić βadrenolityk, a następnie w ciągu kilku dni klonidynę, stopniowo zmniejszając jej dawkę.

Azotany: Nasilenie działania hipotensyjnego. Leki przeciwnadciśnieniowe: Podobnie jak w przypadku innych leków blokujących receptory betaadrenergiczne, karwedylol może nasilać działanie innych, jednocześnie stosowanych produktów przeciwnadciśnieniowych (np. antagonistów receptora α1-adrenergicznego) lub produktów powodujących niedociśnienie tętnicze zgodnie z profilem działań niepożądanych, takich jak: barbiturany, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki rozszerzające naczynia krwionośne i alkohol. Leki znieczulające: Podczas znieczulenia ogólnego należy monitorować parametry życiowe z powodu możliwego synergicznego działania inotropowego ujemnego i hipotensyjnego karwedylolu i leków znieczulających (patrz punkt 4.4). NLPZ, estrogeny i kortykosteroidy: Działanie przeciwnadciśnieniowe karwedylolu jest osłabione z powodu zatrzymania wody i sodu. Sympatykomimetyki o działaniu α- i β-adrenomimetycznym: Ryzyko nadciśnienia i nasilonej bradykardii. Leki beta-adrenomimetyczne rozszerzające oskrzela: Niewybiórcze beta-adrenolityki osłabiają działanie rozszerzające oskrzela leków beta-adrenomimetycznych rozszerzających oskrzela. Zaleca się monitorowanie pacjentów. Ergotamina: Nasilone działania naczyniozwężające. Leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe: Nasilenie bloku nerwowo-mięśniowego.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Brak odpowiedniego doświadczenia klinicznego w stosowaniu karwedylolu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały działanie toksyczne na rozrodczość (patrz punkt 5.3). β-adrenolityki zmniejszają przepływ łożyskowy, co może być przyczyną wewnątrzmacicznej śmierci płodu, porodów niewczesnych i przedwczesnych. Ponadto u płodu i noworodka mogą wystąpić działania niepożądane (szczególnie hipoglikemia i bradykardia). U noworodka istnieje także zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowo-oddechowych w okresie poporodowym. Karwedylolu nie należy zatem stosować w ciąży, chyba że spodziewane korzyści z leczenia przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Leczenie β-adrenolitykami należy przerwać na 72-48 godzin przed spodziewanym porodem. Jeśli nie jest to możliwe, noworodka należy monitorować przez pierwsze 48-72 godziny życia. Karmienie piersią Badania na zwierzętach w okresie laktacji wykazały, że karwedylol i (lub) jego metabolity przenikają do mleka szczurów. Nie badano przenikania karwedylolu do mleka ludzkiego. Karwedylol jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Dlatego w przypadku leczenia karwedylolem należy przerwać karmienie piersią. Płodność Badania na zwierzętach wykazały zaburzenia płodności samic po leczeniu karwedylolem (patrz punkt 5.3).

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu karwedylolu na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Ze względu na zróżnicowane reakcje indywidualne (np. zawroty głowy, uczucie zmęczenia), zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych, obsługiwania maszyn oraz pracy bez zabezpieczenia przed upadkiem może być zaburzona. Dotyczy to w szczególności początku leczenia, okresu po zwiększeniu dawki lub zmianie leków oraz jednoczesnego spożycia alkoholu.

4.8. Działania niepożądane

(a) Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Częstość występowania działań niepożądanych nie jest zależna od dawki, z wyjątkiem zawrotów głowy, zaburzeń widzenia, bradykardii oraz zaostrzenia niewydolności serca. (b) Zestawiona lista działań niepożądanych Ryzyko wystąpienia większości działań niepożądanych związanych z karwedylolem jest podobne dla wszystkich wskazań. Wyjątki opisane są w podpunkcie (c). Częstość występowania działań niepożądanych uporządkowano następująco: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000) bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologiczne -go Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Bardzo często (≥ 1/10)

Często (≥ 1/100 do < 1/10) Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zakażenie górnych dróg oddechowych, zakażenie dróg moczowych Niedokrwistość

Niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100)

Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Małopłytkow ość

Leukopenia Nadwrażliwo ść (reakcje alergiczne)

Zwiększona masa ciała, hipercholesterolemia, pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia, hipoglikemia) u pacjentów z cukrzycą

Nieznana

Klasyfikacja układów i narządów

Bardzo często (≥ 1/10)

Zaburzenia psychiczne

Depresja, obniżenie nastroju

Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia oka

Zawroty głowy, ból głowy

Zaburzenia serca

Niewydolność serca

Zaburzenia naczyniowe

Niedociśnienie tętnicze

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit

Często (≥ 1/100 do < 1/10)

Stan przedomdleniowy, omdlenie Zaburzenia widzenia, zmniejszone wydzielanie łez (zespół suchego oka), podrażnienie oka Bradykardia, hiperwolemia, zatrzymanie płynów Niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia krążenia obwodowego (ziębnięcie kończyn, choroba naczyń obwodowych, zaostrzenie chromania przestankowego i objaw Raynauda) Duszność, obrzęk płuc, astma u predysponowanych pacjentów Nudności, biegunka, wymioty, niestrawność, ból brzucha

Niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100) Zaburzenie snu, splątanie, koszmary, omamy Parestezja

Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000)

Psychoza

Blok przedsionko wokomorowy, dławica piersiowa

Niedrożność nosa

Zaparcie

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Suchość błony śluzowej jamy ustnej

Nieznana

Klasyfikacja układów i narządów

Bardzo często (≥ 1/10)

Często (≥ 1/100 do < 1/10)

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100)

Reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd, zmiany skórne o typie łuszczycy lub liszaja płaskiego i nadmierna potliwość)

Ból kończyny

Niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z chorobami naczyń krwionośnych i (lub) współistniejącą niewydolnością nerek, zaburzenia oddawania moczu

Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000) Zwiększenie aktywności aminotransfe razy alaninowej (AlAT), aminotransfe razy asparaginian owej (AspAT) oraz gammaglutamylotransferazy (GGT) w surowicy krwi Ciężkie reakcje niepożądane dotyczące skóry (np. rumień wielopostaciowy, zespół StevensaJohnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka)

Nietrzymanie moczu u kobiet

Nieznana

Łysienie

Klasyfikacja układów i narządów

Bardzo często (≥ 1/10)

Często (≥ 1/100 do < 1/10)

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Osłabienie (uczucie zmęczenia)

Ból, obrzęk

Niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100) Zaburzenia wzwodu

Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

(c) Opis wybranych działań niepożądanych Zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy i osłabienie są zazwyczaj łagodne i występują częściej na początku leczenia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić nasilenie niewydolności serca i zatrzymanie płynów (patrz punkt 4.4). Niewydolność serca to często obserwowane działanie niepożądane, zarówno u pacjentów z grupy placebo jak i u pacjentów leczonych karwedylolem (odpowiednio 14,5% i 15,4%, w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca po ostrym zawale serca). Przemijające pogorszenie czynności nerek obserwowano podczas leczenia karwedylolem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, z niskim ciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, uogólnioną miażdżycą i (lub) zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.4). Leki ß-adrenolityczne, mogą powodować ujawnienie utajonej cukrzycy, nasilenie objawów istniejącej cukrzycy oraz pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Karwedylol może powodować nietrzymanie moczu u kobiet, które ustępuje po zakończeniu leczenia. Zatrzymanie zatokowo-przedsionkowe u pacjentów predysponowanych (np. pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z istniejącą wcześniej bradykardią, zaburzeniami czynności węzła zatokowoprzedsionkowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL 02 222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Objawy podmiotowe

Nieznana

W przypadku przedawkowania może wystąpić ciężkie niedociśnienie, bradykardia, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, zatrzymanie zatokowo-przedsionkowe i zatrzymanie krążenia. Mogą również wystąpić zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli, wymioty, zaburzenia świadomości i uogólnione napady drgawkowe. Postępowanie Oprócz standardowego leczenia podtrzymującego, należy monitorować parametry czynności życiowych i w razie konieczności doprowadzić do ich wyrównania w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej, a w niektórych przypadkach konieczna może być wentylacja mechaniczna. Wchłanianie karwedylolu w przewodzie pokarmowym można ograniczyć poprzez płukanie żołądka, podanie węgla aktywnego i zastosowanie środka przeczyszczającego. Pacjentów należy ułożyć w pozycji leżącej. Leczenie jest następujące: - w przypadku bradykardii: atropina; w przypadku bradykardii opornej na leczenie należy zastosować rozrusznik serca. - w przypadku niedociśnienia lub wstrząsu: wymiana osocza z podaniem sympatykomimetyków, jeśli konieczne Działanie β-adrenolityczne karwedylolu można zmniejszyć lub nawet mu przeciwdziałać w sposób zależny od dawki poprzez powolne dożylne podawanie sympatykomimetyków dostosowanych do masy ciała, takich jak izoprenalina, dobutamina, orcyprenalina lub adrenalina. Jeśli wymagany jest dodatni efekt inotropowy, można rozważyć podanie inhibitora fosfodiesterazy, takiego jak milrinon. Jeśli to konieczne, można podać glukagon, a następnie ewentualnie ciągły wlew dożylny. Jeżeli obraz zatrucia wskazuje na rozszerzenie naczyń obwodowych, konieczne jest podanie norfenefryny lub noradrenaliny przy stałym monitorowaniu krążenia. W przypadku skurczu oskrzeli można podać β-sympatykomimetyki (w aerozolu lub dożylnie, jeśli działanie jest niewystarczające) lub aminofilinę dożylnie w powolnym wstrzyknięciu lub wlewie. W przypadku wystąpienia drgawek zaleca się powolne dożylne podanie diazepamu lub klonazepamu. Ważna uwaga: W przypadku ciężkiego zatrucia z objawami wstrząsu, leczenie należy kontynuować przez wystarczająco długi czas, ponieważ należy spodziewać się wydłużenia okresu półtrwania w fazie eliminacji i redystrybucji karwedylolu z głębszych kompartmentów. Czas trwania leczenia zależy od ciężkości przedawkowania. Leczenie należy kontynuować do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta. Karwedylol nie jest eliminowany podczas dializy, ponieważ lek, prawdopodobnie ze względu na silne wiązanie się z białkami osocza, nie ulega dializie.