Venomenhal

4.1. Wskazania do stosowania

VENOMENHAL stosowany jest do diagnostyki (testy skórne) i do immunoterapii swoistej (leczenie odczulające) chorób alergicznych zależnych od swoistych immunoglobulin klasy E (IgE). Wskazanie powinno być oparte o szczegółowy wywiad, który potwierdza wystąpienie u pacjenta reakcji nadwrażliwości na jad owada.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie w przypadku testów skórnych Diagnostykę uczulenia na jady owadów zawsze należy rozpocząć od testu punktowego, w celu uzyskania dodatkowych informacji o stopniu nasilenia uczulenia pacjenta. Do testu punktowego (wstępnego) stosowany jest zazwyczaj roztwór jadu owada o stężeniu 1 VU/ml. Jeżeli roztwór o takim stężeniu jadu wywołuje wyraźną reakcję dodatnią, mogą być kontynuowane testy skórne: test punktowy (prick test) Stosuje się rozcieńczone roztwory jadu aż do ustalenia najmniejszego stężenia roztworu, który wywołuje reakcję miejscową: bąbel z rumieniem o średnicy około 5 - 10 mm (miareczkowanie do punktu końcowego „end point titration”), lub test śródskórny W zależności od wyniku testu punktowego wstępnego, test śródskórny można rozpocząć od stosowania roztworu jadu owada o stężeniu 0,0001 VU/ml lub bardziej rozcieńczonego. Jeżeli reakcja jest ujemna, należy stosować roztwory o większym stężeniu, aż do wystąpienia reakcji dodatniej. Jeżeli roztwór jadu owada o stężeniu 1 VU/ml nie wywoła reakcji alergicznej, należy wynik uznać za ujemny. Wystąpienie bąbla i rumienia po zastosowaniu roztworu o stężeniu powyżej 1 VU/ml nie wskazuje na uczulenie na jad owada. Jeżeli uzyska się ujemny wynik w teście punktowym zawsze zaleca się przeprowadzenie testu śródskórnego. W tym przypadku, test śródskórny rozpoczyna się od roztworu jadu owada o stężeniu 0,001 VU/ml. Test śródskórny wykonuje się wstrzykując powoli strzykawką tuberkulinową 0,02 - 0,05 ml roztwór jadu do górnej warstwy skóry na przedramieniu pacjenta. Wynik odczytuje się po 15 minutach. Lancety i strzykawki z igłami stosowane do testów punktowych i śródskórnych muszą być sprzętem jednorazowego użytku, nowe dla każdego pacjenta. Podczas wykonywania obu testów skórnych należy zawsze wykonywać kontrole: o ujemną - z roztworem albuminy (rozpuszczalnik), o dodatnią - z roztworem histaminy (1% histamina podczas testów punktowych i 0,01% histamina podczas testów śródskórnych). Próby te mają na celu wykluczenie zmniejszonej reaktywności na alergen, spowodowanej przyjmowaniem leków przeciwhistaminowych, kortykosteroidów lub innych. Nie należy rozpoczynać testów bezpośrednio po użądleniu, ponieważ wówczas jest często obniżony poziom wrażliwości pacjenta. Testy można rozpocząć po 2 – 4 tygodniach po użądleniu. Dawkowanie w przypadku immunoterapii Leczenie początkowe Zaleca się przeprowadzenie leczenia początkowego immunoterapii w warunkach szpitalnych. Polega ona na wstrzykiwaniu roztworów jadu o coraz większych stężeniach aż do uzyskania dawki 100 VU/ml jadu owada. Leczenie może być przeprowadzone w schemacie odczulania ultraszybkiego (tzw. ultrarush, trwającego 2 dni) lub przyspieszonego (tzw. rush, trwającego 5 dni). Jeżeli hospitalizacja jest niemożliwa lub niepożądana, leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych metodą konwencjonalną, podając jedno wstrzykniecie tygodniowo. Dawkowanie w leczeniu początkowym prowadzonym w warunkach szpitalnych schematem szybkiego odczulania Odczulanie w schemacie ultraszybkim (ultrarush) (2 dni) Dwudniowe odczulanie w schemacie ultraszybkim (ultarush) musi być zawsze przeprowadzane w warunkach szpitalnych, aby zapewnić możliwość skutecznej interwencji w przypadku wystąpienia nasilonych reakcji.

Leczenie początkowe prowadzi się, podając szybko zwiększane dawki aż do osiągnięcia indywidualnej dawki podtrzymującej, która zazwyczaj wynosi 1 ml roztworu jadu owadów o stężeniu 100 VU/ml. Leczenie rozpoczyna się od dawki 0,1 ml roztworu o stężeniu 0,1 VU/ml. W pierwszym dniu pacjent otrzymuje 7 wstrzyknięć w zwiększanych dawkach, podawanych co pół godziny. W drugim dniu podaje się kolejne wstrzyknięcie. W ten sposób osiąga się dawkę podtrzymującą wynoszącą 1 ml roztworu o stężeniu 100 VU/ml. Tabela 1. Leczenie początkowe w przypadku odczulania w schemacie ultraszybkim (ultrarush) (2 dni) Dzień nr/ Data

Stężenie jadu (VU/ml) 0,1

Dawka Dawka (VU jadu Odstęp między (ml) owada /iniekcję) iniekcjami 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,4 0,8

0,01 0,1 · 1,0

Nr iniekcji

Uwagi

4.3. Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Obniżona odporność (np. wskutek przyjmowania leków immunosupresyjnych) Schorzenia autoimmunologiczne (np. choroba reumatyczna) Ciężka astma oskrzelowa, szczególnie przy FEV1 (natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej) utrzymującym się stale na poziomie poniżej 70% wartości należnej lub astma oskrzelowa glikokortykosteroidozależna Niewydolność sercowo-naczyniowa, leczenie lekami β-adrenolitycznymi (w tym kroplami do oczu) lub inhibitorami ACE (konwertazy angiotensyny) Przeciwwskazania do stosowania adrenaliny (np. nadczynność tarczycy) Czynna gruźlica Choroba nowotworowa Poważne zaburzenia psychiczne, utrudniony kontakt z pacjentem lub niestosowanie się do zaleceń lekarza Ciąża. Jeżeli leczenie zostało rozpoczęte przed zajściem w ciążę, może być kontynuowane zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkty lecznicze do odczulania powinny być stosowane wyłącznie przez lekarzy specjalistów alergologów posiadających doświadczenie w leczeniu odczulającym.

Podczas leczenia należy zapewnić bezpośrednią dostępność odpowiedniego zestawu reanimacyjnoresuscytacyjnego do leczenia wstrząsu anafilaktycznego. W rzadkich przypadkach po wstrzyknięciu tego produktu leczniczego może dojść do nasilonej reakcji układowej (świszczący oddech, skrócenie oddechu, obrzęk naczynioruchowy Quinckego, pokrzywka uogólniona), a w skrajnych przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Typowymi objawami ostrzegawczymi są: uczucie piekącego bólu, świąd, uczucie gorąca na lub pod językiem, w gardle, na dłoniach i podeszwach stóp. Objawy te poprzedzają bezpośrednio wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego z sinicą, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, zwężeniem światła oskrzeli i utratą przytomności. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania ratującego życie (patrz również punkt 4.8 Działania niepożądane). Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności unikania wysiłku fizycznego (sport, ciężka praca fizyczna) przed i po każdym wstrzyknięciu tego produktu leczniczego. Ostry i chroniczny wyprysk (egzema), np. atopowe zapalenie skóry w miejscu testu, wtórne zapalenie lub wtórne zwyrodnieniowe zapalenie skóry (np. rybia łuska, twardzina skóry), pokrzywka uogólniona lub wywołana (dermografizm) wpływają na reaktywność skóry i w znacznym stopniu mogą zmieniać wyniki testów skórnych. Podczas leczenia początkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dotyczy to szczególnie immunoterapii jadem pszczół oraz pacjentów, u których stwierdzono zwiększone stężenie tryptazy w surowicy i (lub) mastocytozę. Kobiety narażone są na większe ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dzieci i młodzież Przed zastosowaniem produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 5 lat należy szczególnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Dane dotyczące skuteczności klinicznej u dzieci w wieku 5 lat i starszych są ograniczone, natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa nie wskazują na większe ryzyko niż u dorosłych.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Podczas stosowania produktów odczulających nie należy stosować leczenia immunosupresyjnego. Równoczesne stosowanie leków β-adrenolitycznych i inhibitorów ACE może spowodować wystąpienie bardzo silnej reakcji nawet po małych dawkach alergenu. Jeżeli u pacjenta stosowane jest jednocześnie objawowe leczenie przeciwalergiczne (z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych, inhibitorów degranulacji mastocytów czy kortykosteroidów), może dojść do zmiany jego reakcji i podatności na wcześniej dobrze tolerowane dawki jadu. Ponadto w takim przypadku może być zmieniona wrażliwość skóry, a przeprowadzane w tym okresie testy skórne mogą być fałszywe i niemiarodajne. Przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe szczepienia ochronne można wykonać nie wcześniej niż po upływie 7 dni od ostatniej iniekcji produktu leczniczego VENOMENHAL (z wyjątkiem sytuacji ratowania życia). Następne wstrzyknięcie produktu leczniczego VENOMENHAL może być wykonane dopiero po całkowitym wygaśnięciu reakcji na szczepienia ochronne, ale nigdy nie wcześniej niż 7 dni po szczepieniu. Jadu pszczoły nie wolno nigdy mieszać z jadem osy.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża i laktacja Obecnie nie ma odpowiednio udokumentowanych danych dotyczących stosowania tych produktów odczulających u kobiet ciężarnych. Potencjalne ryzyko dla matki i płodu ludzkiego jest nieznane. Jeżeli leczenie zostało rozpoczęte przed zajściem w ciążę, może być kontynuowane zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego. Podczas ciąży i w okresie karmienia piersią nie należy rozpoczynać terapii produktem VENOMENHAL. Płodność Nie ma danych na temat wpływu produktu na płodność.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

W bardzo rzadkich przypadkach może występować uczucie lekkiego zmęczenia. Należy taką ewentualność wziąć pod uwagę podczas prowadzenia pojazdu lub obsługiwania maszyn.

4.8. Działania niepożądane

Nawet w przypadku prawidłowego stosowania produktu leczniczego nie można wykluczyć wystąpienia działań niepożądanych. W trakcie testów skórnych lub leczenia, oprócz reakcji w miejscu wstrzyknięcia, mogą też wystąpić reakcje ogólnoustrojowe o różnym nasileniu. Nasilone reakcje alergiczne mogą się pojawić szczególnie u pacjentów o dużym stopniu nadwrażliwości. Do reakcji dochodzi zwykle 30 minut po iniekcji. Reakcje niepożądane mogą także wystąpić kilka godzin po wstrzyknięciu (reakcje opóźnione). W takich przypadkach decyzję o kontynuowaniu leczenia należy ponownie rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta. Podczas leczenia początkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dotyczy to szczególnie immunoterapii jadem pszczół oraz pacjentów, u których stwierdzono zwiększone stężenie tryptazy w surowicy i (lub) mastocytozę. Kobiety narażone są na większe ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. W bardzo rzadkich przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Typowe objawy ostrzegawcze to uczucie pieczenia, świąd i uczucie gorąca na języku lub pod językiem, w gardle, a szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp. Podczas immunoterapii produktami leczniczymi zawierającymi jad owada obserwuje się na ogół działania niepożądane wymienione poniżej, które zostały przedstawione według klasyfikacji układów i narządów MedDRA. Nie podano ich częstości występowania ponieważ nie ma wiarygodnych danych z badań klinicznych. Zaburzenia układu immunologicznego: wstrząs anafilaktyczny Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy Zaburzenia naczyniowe: uderzenia gorąca Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: kaszel, duszność, świszczący oddech Zaburzenia żołądka i jelit: biegunka, niestrawność, mdłości, wymioty

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: świąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, egzema, rumień Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: ból stawów Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: obrzęk w miejscu wkłucia, uczucie dyskomfortu, zmęczenie, swędzenie w miejscu wkłucia, pokrzywka w miejscu wkłucia, złe samopoczucie, ból, gorączka, obrzęk Badania diagnostyczne: nieprawidłowe tętno, nieprawidłowe ciśnienie tętnicze krwi Pacjent powinien natychmiast poinformować lekarza, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione powyżej. Głównym wyznacznikiem osiągnięcia dawki podtrzymującej przez pacjenta jest stopień indywidualnej tolerancji na leczenie. Z uwagi na to dawka może zostać skorygowana w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. W razie nasilonej reakcji miejscowej, łagodnej lub nasilonej reakcji układowej lub ciężkiej reakcji układowej i wstrząsu anafilaktycznego lekarz powinien postępować zgodnie z miejscowym protokołem leczenia. Poniżej znajduje się jego przykład (tabela 6.). Tabela 6. Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych Rozległa reakcja miejscowa (>12 cm po 30 min) Nieżyt nosa Łagodna pokrzywka Astma

Reakcje ogólnoustrojowe Pokrzywka uogólniona, obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs anafilaktyczny

Doustne leki przeciwhistaminowe Obserwować przez co najmniej 60 min Doustne leki przeciwhistaminowe Obserwować przez co najmniej 60 min i powtórzyć pomiar szczytowego przepływu oddechowego Doustne leki przeciwhistaminowe Obserwować przez co najmniej 60 min Beta2-mimetyki dożylnie lub podskórnie Beta2-mimetyki wziewnie Tlen Kortykosteroidy dożylnie (prednizolon 50 mg lub metyloprednizolon 40 mg) Rozważyć hospitalizację Adrenalina (1 mg/ml) 0,3-0,5 mg wstrzyknięta głęboko domięśniowo Podanie dożylnie roztworu soli fizjologicznej Kontrola ciśnienia tętniczego krwi i tętna Klemastyna domięśniowo (1 mg/ml) 1-2 ml (1-2 mg) Kortykosteroidy dożylnie (prednizolon 50 mg lub metyloprednizolon 40 mg) Rozważyć hospitalizację Adrenalina (1 mg/ml) 0,5–0,8 mg w głębokim wstrzyknięciu domięśniowym lub (rozcieńczona do 0,1 mg/ml) 0,3-0,5 mg dożylnie (powoli w dawkach podzielonych) można powtórzyć po 10-20 min

Dawki dla dzieci

Podanie dożylne roztworu soli fizjologicznej Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach Tlen 5-10 l/min Kontrola ciśnienia tętniczego krwi, tętna i saturacji Klemastyna (1 mg/ml) 1-2 ml (1-2 mg) 80 mg metyloprednizolonu dożylnie Konieczna hospitalizacja z uwagi na ryzyko opóźnionego wstrząsu anafilaktycznego Adrenalina (1 mg/ml) 0,01 mg/kg m.c. (0,01 ml/kg m.c.) domięśniowo. Jeśli konieczne jest podanie dożylnie to należy rozcieńczyć do stężenia 0,1 mg/ml. Klemastyna domięśniowo (1 mg/ml) 0,0125-0,025 mg/kg. m.c.) Metyloprednizolonu dożylnie 2 mg/kg m.c.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Przedawkowanie może prowadzić do nasilenia reakcji alergicznych, a nawet do wstrząsu anafilaktycznego. Postępowanie w przypadkach przedawkowania przedstawione jest w punkcie 4.8.