Tonicard

4.1. Wskazania do stosowania

Objawowe tachyarytmie nadkomorowe wymagające leczenia (takie jak częstoskurcz węzłowy, częstoskurcz nadkomorowy u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a lub napadowe migotanie przedsionków). Ciężka objawowa tachyarytmia komorowa, jeśli lekarz uzna ją za zagrażającą życiu.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Zaleca się rozpoczęcie leczenia przy użyciu produktu leczniczego Tonicard w warunkach szpitalnych, przez lekarza doświadczonego w leczeniu zaburzeń rytmu serca. Indywidualną dawkę podtrzymującą należy określić pod nadzorem kardiologicznym, obejmującym monitorowanie EKG i wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (faza ustalania dawki). U pacjentów ze znacznym poszerzeniem zespołu QRS lub blokiem przedsionkowokomorowym II° lub III° należy rozważyć zmniejszenie dawki. Jeśli odstęp QRS jest wydłużony o ponad 20%, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać podawanie leku do chwili, kiedy EKG powróci do normy.

Pacjenci z komorowymi zaburzeniami rytmu wymagają bardzo dokładnego monitorowania układu sercowo-naczyniowego na początku leczenia propafenonem. Podczas leczenia wszystkich pacjentów należy regularnie obserwować (np. standardowo 12-kanałowe EKG raz na miesiąc, badanie metodą Holtera co trzy miesiące, a w razie konieczności wysiłkowe EKG). Dorośli W okresie ustalania dawki oraz podczas leczenia podtrzymującego u pacjentów o masie ciała około 70 kg, zalecana dawka dobowa propafenonu chlorowodorku wynosi 450 do 600 mg, podawana w 2 lub 3 dawkach podzielonych. Niekiedy może być konieczne zwiększenie dawki dobowej propafenonu chlorowodorku do 900 mg. U pacjentów z mniejszą masą ciała dawkę dobową należy odpowiednio zmniejszyć. Dawkę można zwiększyć dopiero po 3 do 4 dniach leczenia. Dzieci i młodzież U dzieci średnia dawka dobowa wynosi od 10 do 20 mg propafenonu chlorowodorku na kilogram masy ciała, podana w trzech do czterech dawek podzielonych, okazała się odpowiednia w fazie ustalania dawki i podczas leczenia podtrzymującego. Postać farmaceutyczna produktu Tonicard nie jest odpowiednia dla dzieci o masie ciała mniejszej niż 45 kilogramów. Próbę zwiększenia dawki można podjać dopiero po 3 do 4 dniach leczenia. Indywidualną dawkę podtrzymującą należy pod nadzorem kardiologicznym, obejmującym monitorowanie EKG i wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (faza ustalania dawki). Pacjenci w podeszłym wieku U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności lewej komory (frakcja wyrzutowa <35%) lub strukturalną chorobą mięśnia sercowego, leczenie należy rozpocząć stopniowo, z zachowaniem szczególnej ostrożności, podając niewielkie, stopniowo zwiększane dawki. To samo dotyczy leczenia podtrzymującego. Zwiększenia dawki, jeśli to konieczne, można dokonywać nie wcześniej niż po 5 do 8 dniach leczenia. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek Dawkowanie powinno być dostosowane do indywidualnych wymagań pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek po podaniu standardowych dawek leczniczych może dojść do kumulacji leku. U tych pacjentów indywidualne ustalanie dawki propafenonu chlorowodorku wymaga kontroli zapisu EKG i stężenia leku w osoczu. Sposób podawania Ze względu na gorzki smak propafenonu i jego działanie znieczulające powierzchniowo, tabletki powlekane należy przyjmować po posiłku, połykając w całości (bez żucia lub ssania) i popijając płynem (np. szklaną wody).

4.3. Przeciwwskazania

Przeciwwskazania Nadwrażliwość na propafenonu chlorowodorek lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Rozpoznany zespół Brugadów (patrz punkt 4.4). Istotna strukturalna choroba serca, taka jak: - zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, - niewyrównana zastoinowa niewydolność serca, z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35%, - wstrząs kardiogenny, z wyłączeniem wstrząsu wywoływanego niemiarowością, - objawowa ciężka bradykardia, - zaburzenia czynności węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia przedsionkowego, blok przedsionkowo-komorowy II° lub wyższego stopnia, blok odnogi pęczka Hisa lub blok dystalny u pacjentów bez stymulatora serca. - ciężkie niedociśnienie tętnicze.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Objawy zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej (np. zaburzenia metabolizmu potasu). Ciężka obturacyjna choroba płuc. Myasthenia gravis Jednoczesne leczenie rytonawirem. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Propafenon, podobnie jak inne leki przeciwarytmiczne może powodować działanie proarytmiczne, tj. może wywoływać nowe lub nasilać wcześniej występujące zaburzenia rytmu serca (patrz punkt 4.8). U każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia propafenonem i w jego trakcie należy wykonać badanie EKG i ocenę stanu klinicznego, aby ustalić czy odpowiedź na lek potwierdza konieczność jego stosowania. Narażenie na propafenon może doprowadzić do ujawnienia zespołu Brugadów lub wywołać przypominające zespół Brugadów zmiany w zapisie EKG u nosicieli zespołu, u których nie występowały wcześniej objawy. Po rozpoczęciu leczenia propafenonem należy wykonać badanie EKG, aby wykluczyć zmiany wskazujące na zespół Brugadów. Leczenie propafenonu chlorowodorkiem może zmieniać próg stymulacji i czułość wszczepionego stymulatora serca. W trakcie leczenia należy zatem kontrolować działanie stymulatora i w razie konieczności ponownie go zaprogramować. U pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca, przed podaniem propafenonu należy kontrolować objawy niewydolności serca. Słabe ujemne działanie inotropowe propafenonu może mieć znaczenie u pacjentów predysponowanych do wystąpienia niewydolności serca. Istnieje możliwość przejścia napadowego migotania przedsionków w trzepotanie przedsionków z towarzyszącym blokiem przewodzenia w stosunku 2:1 lub 1:1 (patrz punkt 4.8), co może powodować zwiększenie częstości akcji serca (np. > 180 uderzeń na minutę) (patrz punkt 4.8). Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwarytmicznych klasy I c, u pacjentów z istotną klinicznie chorobą strukturalną serca mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i dlatego propafenon jest przeciwwskazany u tych pacjentów (patrz punkt 4.3). Ze względu na działanie blokujące receptory β-adrenergiczne, należy zachować ostrożność stosując propafenon u pacjentów z obturacyjną chorobą dróg oddechowych (np. z astmą). Propafenon jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką obturacyjną chorobą płuc (patrz punkt 4.3). Produkt leczniczy zawiera sód Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Ryzyko działań niepożądanych może wzrosnąć, jeśli propafenon jest stosowany jednocześnie z lekami znieczulającymi miejscowo (np. podczas wszczepiania stymulatora serca, zabiegu chirurgicznego lub stomatologicznego) oraz z innymi produktami leczniczymi hamującymi częstość akcji serca i (lub) kurczliwość mięśnia sercowego (leki β-adrenolityczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Nie stwierdzono istotnego wpływu na farmakokinetykę propafenonu lub lidokainy, kiedy leki te stosowano równocześnie. Odnotowano jednak zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony OUN po jednoczesnym stosowaniu propafenonu i lidokainy.

Podczas leczenia propafenonem zgłaszano zwiększenie stężenia w osoczu i (lub) we krwi propranololu, metoprololu, dezypraminy, cyklosporyny, teofiliny i digoksyny. Dawki tych produktów leczniczych należy odpowiednio zmniejszyć, jeśli wystąpią objawy przedawkowania. W przypadku, gdy propafenon podawany jest jednocześnie z lekami z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takimi jak fluoksetyna i paroksetyna, stężenie propafenonu w osoczu może się zwiększyć. Jednoczesne podawanie propafenonu i fluoksetyny u osób szybko metabolizujących powoduje zwiększenie Cmax i AUC S-propafenonu odpowiednio o 39% i 50%, a w przypadku R-propafenonu o 71% i 50%. Mniejsze dawki propafenonu mogą okazać się wystarczające do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego. U pacjentów otrzymujących jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe (np. fenprokumon, warfaryna) zaleca się bardzo dokładna kontrolę wskaźników krzepnięcia krwi, ponieważ propafenon może zwiększać stężenie tych leków w osoczu, powodując wydłużenie czasu protrombinowego. Jeśli to konieczne, dawki tych produktów leczniczych należy odpowiednio dostosować. Leczenie propafenonu chlorowodorkiem w połączeniu z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2D6 (takimi jak wenlafaksyna) może powodować zwiększenie stężenia tych leków. Stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność izoenzymów CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4, np. ketokonazolu, cymetydyny, chinidyny, erytromycyny i soku grejpfrutowego może powodować zwiększenie stężenia propafenonu. Podczas podawania propafenonu w skojarzeniu z inhibitorami tych enzymów, należy bardzo dokładnie monitorować pacjentów i odpowiednio dostosować dawkę. Jednoczesne leczenie amiodaronem i propafenonu chlorowodorkiem może wpływać na przewodzenie i repolaryzację oraz powodować zaburzenia, które mogą prowadzić do wystąpienia niemiarowości. Wymagane może być dostosowanie dawek obu leków w oparciu o odpowiedź na leczenie. Jednoczesne stosowanie propafenonu z fenobarbitalem i (lub) ryfampicyną (leki indukujące izoenzym CYP3A4) może zmniejszyć działanie przeciwarytmiczne propafenonu na skutek zmniejszenia jego stężenia w osoczu. Z tego powodu podczas długotrwałego jednoczesnego leczenia fenobarbitalem i (lub) ryfampicyną należy monitorować odpowiedź na leczenie propafenonu chlorowodorkiem. Jednoczesne stosowanie propafenonu i środków zwiotczających mięśnie może nasilać działanie zwiotczające mięśnie. Jednoczesne stosowanie propafenonu i opioidowych leków przeciwbólowych lub neuroleptyków (takich jak tiorydazyna) może zwiększać działanie hamujące czynność serca. Szczególne grupy pacjentów Dzieci i młodzież Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. Nie wiadomo, czy zakres interakcji jest podobny u dzieci i dorosłych.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Nie ma odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Propafenon można stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści dla matki uzasadniają potencjalne zagrożenie dla płodu.

Wiadomo, że propafenon przenika przez barierę łożyskową u ludzi. Zgłaszano, że stężenie propafenonu we krwi pępowinowej wynosi około 30% stężenia leku we krwi matki. Karmienie piersią Nie badano przenikania propafenonu do mleka kobiecego. Ograniczone dane wskazują, że propafenon może przenikać do mleka u ludzi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania propafenonu u kobiet karmiących piersią.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nieostre widzenie, zawroty głowy, zmęczenie i hipotonia ortostatyczna mogą wpływać na szybkość reakcji i upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy to mieć na uwadze szczególnie na początku leczenia propafenonem, po zmianie leku lub w połączeniu z alkoholem.

4.8. Działania niepożądane

Skrócony profil bezpieczeństwa Najczęstsze i bardzo częste działania niepożądane związane z leczeniem propafenonem to zawroty głowy, zaburzenia przewodzenia i kołatanie serca. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W tabeli poniżej przedstawiono działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu propafenonu do obrotu. Działania uznane za mające co najmniej możliwy związek ze stosowaniem propafenonu przedstawiono według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) oraz częstość nieznana (działania niepożądane zgłoszone po wprowadzeniu propafenonu do obrotu, częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W każdej kategorii częstość występowania działań niepożądanych przedstawiono według zmniejszającej się ciężkości, jeśli można ją było określić. Klasyfikacja układów i narządów

Bardzo często ≥1/10

Często ≥ 1/100 do < 1/10

Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia psychiczne Zaburzenia układu nerwowego

Zaburzenia oka Zaburzenia ucha i błędnika

Niezbyt często ≥1/1 000 do < 1/100

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Małopłytkowość Agranulocytoza Leukopenia Granulocytopenia Nadwrażliwość1 Zmniejszenie apetytu

Zawroty głowy2

Niepokój Zaburzenia snu Bół głowy Zaburzenia smaku Niewyraźne widzenie

Koszmary senne

Stan splątania

Omdlenia Ataksja Parestezje

Drgawki. Objawy pozapiramidowe Niepokój, zwł. ruchowy

Zawroty głowy

Zaburzenia serca

Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Zaburzenia Bradykardia przewodzenia zatokowa Bradykardia Kołatanie Tachykardia serca Trzepotanie przedsionków Duszność

Ból brzucha Wymioty Nudności Biegunka Zaparcia Suchość w jamie ustnej Nieprawidłowa czynność wątroby6

Tachykardia komorowa Arytmia4

Migotanie komór Niewydolność serca5 Zmniejszenie częstości akcji serca

Niedociśnienie tętnicze

Niedociśnienie ortostatyczne

Wzdęcie brzucha Wzdęcia z oddawaniem wiatrów

Odruch wymiotny Zaburzenia żołądka i jelit

Pokrzywka Świąd Wysypka Rumień

Zaburzenia erekcji

Uszkodzenie komórek wątroby Cholestaza Zapalenie wątroby Żółtaczka Ostra uogólniona osutka krostkowa Zespół toczniopodobny

Zmniejszenie liczby plemników7

Ból w klatce piersiowej Astenia Zmęczenie Gorączka Może objawiać się zastojem żółci, nieprawidłowym składem krwi i wysypką. Z wyjątkiem zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego. W tym blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy i blok śródkomorowy. Propafenon może się wiązać z działaniami proarytmicznymi w postaci zwiększenia częstości akcji serca (tachykardia) lub migotania komór. Niektóre z tych zaburzeń rytmu serca mogą zagrażać życiu i wymagać resuscytacji, aby zapobiec zgonom.

4.9. Przedawkowanie

Objawy przedawkowania Objawy ze strony mięśnia sercowego: wpływ przedawkowania propafenonu na mięsień sercowy objawia się zaburzeniami czynności układu bodźco-przewodzącego serca, takimi jak wydłużenie odstępu PQ, poszerzenie zespołu QRS, zahamowanie automatyzmu węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy oraz trzepotanie i migotanie komór oraz zatrzymanie akcji serca. Zmniejszenie kurczliwości (ujemne działanie inotropowe) może powodować niedociśnienie tętnicze, co w ciężkich przypadkach może prowadzić do wstrząsu kardiogennego. Pozasercowe objawy przedmiotowe i podmiotowe: kwasica metaboliczna, bóle głowy, zawroty głowy, nieostre widzenie, parestezje, drżenie, nudności, zaparcia, suchość w jamie ustnej i drgawki po przedawkowaniu. Odnotowano również zgon. W ciężkich przypadkach zatrucia mogą wystąpić drgawki kloniczno-toniczne, parestezje, senność, śpiączka i zatrzymanie czynności oddechowej. Leczenie Poza ogólnym postępowaniem stosowanym w nagłych przypadkach, należy w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej monitorować parametry czynności życiowych pacjenta oraz, w razie konieczności, uzyskać ich normalizację. Defibrylacja oraz podanie dopaminy i izoprenaliny we wlewie okazały się skuteczne w uzyskaniu kontroli rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego. Drgawki można opanować podając dożylnie diazepam. Może być konieczne zastosowanie ogólnego postępowania podtrzymującego czynności życiowe, takiego jak mechaniczne wspomaganie oddychania i zewnętrzny masaż serca. Próby eliminacji drogą hemoperfuzji mają ograniczoną skuteczność. Ze względu na znaczny stopień wiązania z białkami (>95%) i dużą objętość dystrybucji, hemodializa jest nieskuteczna.