Propranolol Accord

4.1. Wskazania do stosowania

- dławica piersiowa - nadciśnienie tętnicze - długotrwała profilaktyka ponownego zawału mięśnia sercowego u pacjentów po ostrym zawale mięśnia sercowego - kardiomiopatia przerostowa zawężająca - drżenie samoistne - nadkomorowe zaburzenia rytmu serca - komorowe zaburzenia rytmu serca - nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza - guz chromochłonny nadnerczy (łącznie z alfa-adrenolitykiem) - migrena - profilaktyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dorośli Nadciśnienie tętnicze Dawka początkowa wynosi 40 mg dwa lub trzy razy na dobę i może być zwiększana o 80 mg na dobę w odstępach tygodniowych, w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. Typowy zakres dawek wynosi od 160 mg do 320 mg na dobę. W przypadku jednoczesnego zastosowania leku moczopędnego lub innego leku przeciwnadciśnieniowego uzyskuje się dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Dławica piersiowa, migrena i drżenie samoistne Dawka początkowa to 40 mg dwa do trzech razy na dobę. Dawkę można zwiększyć o taką samą dawkę w odstępach tygodniowych, w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. Odpowiednią reakcję w leczeniu migreny obserwuje się zazwyczaj w zakresie dawek od 80 do 160 mg/dobę, a w leczeniu dławicy piersiowej i drżenia samoistnego w zakresie dawek od 120 do 240 mg/dobę. Arytmie, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu i tyreotoksykoza Wymaganą reakcję uzyskuje się zazwyczaj stosując dawkę od 10 mg do 40 mg, trzy lub cztery razy na dobę. Stan po zawale mięśnia sercowego Leczenie należy rozpocząć między 5. a 21. dniem od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Dawka początkowa to 40 mg cztery razy na dobę, przez 2 lub 3 doby. Później, w celu ułatwienia stosowania, można podawać 80 mg dwa razy na dobę. Nadczynność tarczycy Dawkę należy dostosować w zależności od uzyskanej reakcji klinicznej. Nadciśnienie wrotne Dawkę należy ustalić tak, aby uzyskać w spoczynku zmniejszenie częstości rytmu serca o około 25%. Dawka początkowa to 40 mg dwa razy na dobę, którą następnie zwiększa się do 80 mg dwa razy na dobę, w zależności od uzyskanego zwolnienia rytmu serca. W razie konieczności dawka może być stopniowo zwiększana, aż do dawki maksymalnej 160 mg dwa razy na dobę. Guz chromochłonny (Stosować wyłącznie z lekiem blokującym receptory alfa-adrenergiczne). Przed zabiegiem chirurgicznym: zaleca się 60 mg na dobę przez 3 doby. Nieoperacyjne, złośliwe guzy: 30 mg na dobę. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby biodostępność propranololu może być zwiększona i może być konieczna modyfikacja dawki. U pacjentów z ciężką chorobą wątroby (np. marskością) zalecana jest mała dawka początkowa (nie przekraczająca 20 mg trzy razy na dobę) i uważne monitorowanie reakcji pacjenta na leczenie (np. wpływu na częstość akcji serca). Zaburzenia czynności nerek U pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności nerek i pacjentów poddawanych hemodializoterapii, stężenie propranololu może być zwiększone. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki początkowej. Podobnie jak w przypadku innych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne leku nie należy odstawiać nagle. Dawkę należy stopniowo zmniejszać w ciągu 7-14 dni. Należy zastosować w zamian odpowiednią dawkę innego beta-adrenolityku albo odstawiać propranolol stopniowo. Podczas odstawiania leku należy obserwować stan pacjenta, szczególnie w przypadku choroby niedokrwiennej

serca. Dla każdego pacjenta należy określić stosunek korzyści do ryzyka w związku z zaprzestaniem stosowania beta-adrenolityku. Pacjenci w podeszłym wieku Istnieją sprzeczne dowody dotyczące związku pomiędzy stężeniem propranololu we krwi, a wiekiem pacjenta. Podczas podawania propranololu pacjentom w podeszłym wieku należy zachować ostrożność. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od najmniejszej dawki. Konieczne jest indywidualne dostosowanie dawki w zależności od reakcji na leczenie. Dzieci i młodzież Zaburzenia rytmu serca Dawkowanie należy określić zależnie od stanu kardiologicznego i ogólnego stanu klinicznego danego pacjenta. Dawkowanie należy określić indywidualnie, według poniższego schematu: 0,25-0,5 mg/ kg mc. 3-4 razy na dobę, dostosowywane na podstawie uzyskanej reakcji klinicznej. Migrena U dzieci w wieku poniżej 12 lat należy podawać doustnie 20 mg dwa lub trzy razy na dobę. U dzieci w wieku powyżej 12 lat należy stosować dawkę jak u pacjentów dorosłych. Sposób podawania Podanie doustne.

4.3. Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.
• Niewyrównana niewydolność serca, która nie jest odpowiednio leczona.
• Zespół chorego węzła zatokowego/blok zatokowo-przedsionkowy
• Skurcz oskrzeli lub astma oskrzelowa w wywiadzie, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
• Kwasica metaboliczna.
• Blok serca II lub III stopnia.
• Pacjenci podatni na hipoglikemię, np. z powodu długotrwałego niedożywienia lub na skutek ograniczonej rezerwy wyrównawczej.
• Wstrząs kardiogenny.
• Nieleczony guz chromochłonny.
• Ciężka bradykardia.
• Ciężkie niedociśnienie tętnicze.
• Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.
• Dławica Prinzmetala.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Propranolol, podobnie jak inne beta-adrenolityki: - można stosować u pacjentów z kontrolowaną niewydolnością serca, pomimo że jest przeciwwskazany w niekontrolowanej niewydolności serca (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność u pacjentów z małą rezerwą czynnościową serca. - nie należy stosować w skojarzeniu z antagonistami wapnia o działaniu inotropowym ujemnym (np. werapamil, diltiazem), ponieważ może to nasilić ich działanie, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności komór i (lub) z zaburzeniami przewodzenia zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego. Może to wywołać ciężkie niedociśnienie tętnicze, bradykardię i niewydolność serca. Nie należy podawać dożylnie beta-adrenolityków w ciągu 48 godzin po odstawieniu antagonistów wapnia, a także nie należy podawać dożylnie antagonistów wapnia w ciągu 48 godzin po odstawieniu beta-adrenolityków.

- pomimo że jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzeniach krążenia obwodowego (patrz punkt 4.3), może także powodować nasilenie łagodniejszych zaburzeń krążenia w tętnicach obwodowych. - ze względu na negatywny wpływ propranololu na czas przewodzenia, należy zachować ostrożność podczas podawania leku pacjentom z blokiem serca pierwszego stopnia. - może maskować lub modyfikować objawy przedmiotowe i podmiotowe hipoglikemii (szczególnie tachykardię). Propranolol może w sporadycznych przypadkach powodować hipoglikemię, nawet u pacjentów bez cukrzycy, np. noworodków, niemowląt, dzieci, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów poddawanych hemodializoterapii, pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby i pacjentów, którzy przedawkowali propranolol. W pojedynczych przypadkach ciężka hipoglikemia związana ze stosowaniem propranololu powodowała napady drgawkowe i (lub) śpiączkę. Należy zachować ostrożność u pacjentów z cukrzycą w przypadku jednoczesnego stosowania propranololu i leków hipoglikemizujących. Propranolol może wydłużać hipoglikemiczną reakcję na insulinę (patrz punkt 4.3). - może maskować objawy tyreotoksykozy. - nie należy stosować w przypadku nieleczonego guza chromochłonnego. U pacjentów z guzem chromochłonnym należy podawać jednocześnie alfa-adrenolityk. - zwalnia czynność serca wskutek działania farmakologicznego. W rzadkich przypadkach, gdy u leczonego pacjenta wystąpią objawy, które można przypisać wolnej czynności serca, dawkę produktu można zmniejszyć. - może wywołać silniejszą reakcję na różne alergeny w przypadku stosowania u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna na takie alergeny. Tacy pacjenci mogą nie reagować na adrenalinę podaną w zwykle stosowanych dawkach w celu leczenia objawów reakcji alergicznej. Należy unikać nagłego odstawienia beta-adrenolityków. Dawkę należy stopniowo zmniejszać w ciągu 7-14 dni. Podczas odstawiania leku pacjentów należy obserwować; szczególnie dotyczy to osób z chorobą niedokrwienną serca. Jeśli u pacjenta planowany jest zabieg chirurgiczny i podjęto decyzję o odstawieniu beta-adrenolityku, należy tego dokonać przynajmniej na 48 godzin przed zabiegiem. Dla każdego pacjenta należy określić stosunek korzyści do ryzyka w związku z przerwaniem blokady receptorów betaadrenergicznych. Jeżeli u pacjentów leczonych beta-adrenolitykiem stosowane jest znieczulenie ogólne, należy wybrać środek znieczulający o możliwie najmniejszym ujemnym działaniu inotropowym. Ponieważ u osób ze znaczącymi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek okres półtrwania może ulec wydłużeniu, należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki początkowej. Propranolol należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby (patrz punkt 4.2). U pacjentów z nadciśnieniem wrotnym może dojść do pogorszenia czynności wątroby i rozwoju encefalopatii wątrobowej. Informowano, że leczenie propranololem może zwiększyć ryzyko rozwoju encefalopatii wątrobowej (patrz punkt 4.2). U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc niewybiórcze beta-adrenolityki, takie jak propranolol, mogą nasilać obturację. Dlatego u takich pacjentów nie należy stosować propranololu (patrz punkt 4.3). Skurczowi oskrzeli można zazwyczaj przeciwdziałać, podając agonistę receptora beta2adrenergicznego o działaniu rozszerzającym oskrzela, takiego jak salbutamol. W celu

przeciwdziałania blokadzie beta-adrenergicznej wywołanej przez propranolol wymagane mogą być duże dawki agonisty receptora beta2-adrenergicznego o działaniu rozszerzającym oskrzela. Dawkę należy dostosowywać zależnie od uzyskanej reakcji klinicznej; należy rozważyć podanie dożylne lub wziewne. Można również rozważyć dożylne podanie aminofiliny i (lub) ipratropium (za pomocą nebulizatora). Informowano, że u pacjentów z astmą działanie rozszerzające oskrzela wywoływał także glukagon (podany dożylnie w dawce 1 mg do 2 mg). W ciężkich przypadkach może być konieczne podanie tlenu lub sztuczne oddychanie. Informowano o pojedynczych przypadkach przypominających miastenię lub nasilenia miastenii u pacjentów otrzymujących propranolol. Stosowanie propranololu we wtórnej profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku może być prowadzone wyłącznie na oddziałach specjalistycznych lub pod nadzorem specjalistów zaznajomionych z podawaniem leku i możliwymi zagrożeniami w tej grupie pacjentów (krwawienie z odstawienia, pogorszenie czynności wątroby na skutek ograniczenia przepływu krwi przez wątrobę, utrudniona resuscytacja na skutek blokady receptorów beta). Pacjentom, u których w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym występowała łuszczyca, propranolol można przepisywać wyłącznie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści. Stosowanie propranololu u dzieci z zaburzeniami rytmu serca jest możliwe, jednak indywidualne dawkowanie należy ustalać szczególnie ostrożnie, stopniowo zwiększając dawkę. Propranolol zmniejsza wytwarzanie łez. Dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów noszących soczewki kontaktowe. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych: odnotowano, że propranolol zaburza oznaczanie bilirubiny w surowicy metodą diazowania oraz katecholoamin metodą fluorescencyjną. Laktoza: Lek zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub nieprawidłowym wchłanianiem glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Niezalecane leczenie skojarzone Jednoczesne stosowanie beta-adrenolityków i antagonistów wapnia wykazujących działanie inotropowe ujemne (np. werapamil, diltiazem) może prowadzić do nasilenia ujemnego wpływu na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i czynność węzła zatokowego, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności komór i (lub) przewodzenia zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego. Może to wywołać ciężkie niedociśnienie tętnicze i bradykardię. Należy unikać skojarzenia z propranololem, szczególnie u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca. Jednoczesne stosowanie leków sympatykomimetycznych, np. adrenaliny może osłabiać działanie betaadrenolityków. Należy zachować ostrożność podczas pozajelitowego podawania preparatów zawierających adrenalinę pacjentom stosującym beta-adrenolityki, ponieważ w rzadkich przypadkach może wystąpić skurcz naczyń, nadciśnienie tętnicze i bradykardia. Beta-agoniści o działaniu rozszerzającym oskrzela: Niekardiowybiórcze beta-adrenolityki przeciwdziałają działaniu beta-agonistów rozszerzających oskrzela. Stosowanie propranololu jest przeciwwskazane u pacjentów z astmą (patrz punkt 4.3).

Fingolimod: Nasilenie bradykardii, w tym przypadki zakończone zgonem. U pacjentów otrzymujących betaadrenolityki nie należy rozpoczynać leczenia fingolimodem. W przypadku stosowania takiego leczenia skojarzonego należy monitorować stan pacjenta podczas rozpoczynania leczenia, przynajmniej w ciągu nocy. Barbiturany: Barbiturany powodują zmniejszenie stężenia beta-adrenolityków w osoczu i osłabienie ich działania. Barbiturany są silnymi środkami indukującymi enzymy wątrobowe, które mogą nasilać metabolizm propranololu. Propafenon: Propafenon może powodować zwiększenie stężenia propranololu w osoczu nawet do 100%. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że propranolol jest częściowo metabolizowany przez ten sam enzym co propafenon (CYP2D6). Takie leczenie skojarzone również nie jest zalecane ze względu na działanie inotropowe ujemne propafenonu. Warfaryna: Propranolol może powodować zmniejszenie klirensu warfaryny i zwiększenie jej stężenia w osoczu. Inhibitory MAO: Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO (poza inhibitorami MAO-B) z lekami przeciwnadciśnieniowymi może osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe i prowadzić do reakcji nadciśnieniowych. Glikozydy: Glikozydy naparstnicy w skojarzeniu z beta-adrenolitykami mogą wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Leczenie skojarzone, które wymaga zachowania ostrożności; może być konieczna modyfikacja dawki Amiodaron: Kilka raportów przypadków sugeruje, że u pacjentów otrzymujących jednocześnie amiodaron i propranolol może wystąpić ciężka bradykardia zatokowa. Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania (około 50 dni), co oznacza, że interakcje mogą wystąpić długo po zaprzestaniu terapii. Leki przeciwarytmiczne klasy I (dyzopiramid, chinidyna): Leki przeciwarytmiczne klasy I i beta-adrenolityki wykazują addytywne działanie inotropowe ujemne, co może powodować niedociśnienie tętnicze i ciężkie hemodynamiczne działania niepożądane u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory. Niesteroidowe leki przeciwzapalne / leki przeciwreumatyczne (NLPZ): Leki przeciwzapalne z grupy NLPZ osłabiają przeciwnadciśnieniowe działanie beta-adrenolityków. Badania przeprowadzono głównie dla indometacyny. W badaniu diklofenaku nie wykryto takich interakcji. Nie są dostępne dane dla inhibitorów COX-2. Cymetydyna: Cymetydyna zwiększa stężenie propranololu w osoczu, prawdopodobnie poprzez hamowanie jego metabolizmu pierwszego przejścia. Może istnieć ryzyko, np. bradykardii przy podawaniu doustnym. Alkohol: Jednoczesne picie alkoholu może zwiększać stężenie propranololu w osoczu. Środki znieczulające: Jednoczesne stosowanie leków beta-adrenolitycznych i środków znieczulających może osłabić odruchową tachykardię i zwiększyć ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkt 4.4).

Z zasady należy unikać nagłego przerywania terapii beta-adrenolitykami. Należy poinformować anestezjologa, że pacjent otrzymuje leki beta-adrenolityczne. Najlepiej unikać leków znieczulających, które powodują depresję mięśnia sercowego. Epinefryna (adrenalina): Kilkukrotnie informowano o ciężkim niedociśnieniu i bradykardii u pacjentów leczonych propranololem i epinefryną. Te obserwacje kliniczne zostały potwierdzone w badaniach z udziałem zdrowych ochotników. Zasugerowano też, że reakcje te może wyzwalać donaczyniowe podanie epinefryny. Fluwoksamina: Fluwoksamina hamuje metabolizm oksydacyjny i powoduje zwiększenie stężenia propranololu w osoczu. Może to wywołać ciężką bradykardię. Leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym (klonidyna, moksonidyna, metylodopa): Jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu ośrodkowym może nasilać niewydolność serca poprzez zmniejszenie ośrodkowego napięcia współczulnego (zmniejszenie częstości akcji serca i pojemności minutowej serca, rozszerzenie naczyń). Nagłe przerwanie leczenia, szczególnie przed odstawieniem beta-adrenolityka, może zwiększać ryzyko tzw. nadciśnienia z „odbicia”. Jeżeli te dwa leki stosuje się jednocześnie, należy odstawić beta-adrenolityk kilka dni przed odstawieniem klonidyny. W przypadku zastępowania klonidyny beta-adrenolitykiem, należy wprowadzić go do leczenia kilka dni po odstawieniu klonidyny. Ryfampicyna: Ryfampicyna, silny środek indukujący enzymy wątrobowe, może nasilać metabolizm propranololu. Alfa-adrenolityki: Jednoczesne stosowanie z alfa-adrenolitykami zwiększa ryzyko niedociśnienia, zwłaszcza niedociśnienia ortostatycznego oraz tachykardii i kołatania serca. Antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny, np. nifedypina: Jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko niedociśnienia, a u pacjentów z utajoną niewydolnością serca może wystąpić niewydolność serca. Chlorpromazyna: Jednoczesne stosowanie chloropromazyny i propranololu może skutkować znacznym wzrostem stężenia obu leków w osoczu, a tym samym nasileniem ich wpływu na częstość akcji serca i ciśnienie tętniczego, a także nasileniem działania przeciwpsychotycznego chloropramazyny i zwiększeniem działania przeciwnadciśnieniowego propranololu. Lidokaina: Podawanie propranololu podczas infuzji lidokainy może zwiększyć stężenie lidokainy w osoczu o ok. 30%. Pacjenci otrzymujący propranolol mają zazwyczaj większe stężenie lidokainy niż grupa kontrolna. Należy unikać jednoczesnego stosowania. Leki przeciwmigrenowe: W trakcie jednoczesnego leczenia propranololem i ryzatryptanem propranolol hamuje metabolizm pierwszego przejścia ryzatryptanu, którego AUC zwiększa się o 70-80%. W leczeniu skojarzonym zaleca się dawkę 5 mg ryzatryptanu. W przypadku niektórych pacjentów stosujących ergotaminę z propranololem zgłaszano występowanie reakcji naczynioskurczowych. Teofilina: Propranolol zmniejsza klirens metaboliczny teofiliny o około 30% w przypadku dawki 120 mg/dobę i o 50% w przypadku dawki 720 mg/dobę.

Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe: Jednoczesne stosowanie może maskować niektóre objawy hipoglikemii (kołatania serca, tachykardię). Propranolol może wydłużać hipoglikemiczną reakcję na insulinę. Tytoń: Palenie tytoniu może zmniejszać korzystny wpływ beta-adrenolityków na częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, nie należy stosować propranololu podczas ciąży, jeżeli nie jest to konieczne. Brak dowodów teratogennego działania propranololu. Beta-adrenolityki zmniejszają jednak przepływ krwi przez łożysko, co może spowodować śmierć płodu, poronienie i przedwczesny poród. Mogą również wystąpić działania niepożądane (szczególnie hipoglikemia i bradykardia u noworodka oraz bradykardia u płodu). Zwiększa się ryzyko powikłań sercowopłucnych u noworodków w okresie pourodzeniowym. Karmienie piersią Większość beta-adrenolityków, zwłaszcza związki lipofilne, przenika w zmiennych ilościach do mleka kobiecego. Dlatego nie zaleca się karmienia piersią podczas przyjmowania tych związków. Płodność Brak danych dotyczących wpływu propranololu na płodność u ludzi.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Propranolol nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Sporadycznie jednak mogą wystąpić zawroty głowy lub uczucie zmęczenia.

4.8. Działania niepożądane

Propranolol jest zazwyczaj dobrze tolerowany. W badaniach klinicznych zgłaszane zdarzenia niepożądane przypisuje się zazwyczaj działaniu farmakologicznemu propranololu. Działania niepożądane występujące podczas stosowania propranololu są wymienione poniżej zgodnie z klasyfikacją układów i narządów i częstością występowania. Częstość występowania działań niepożądanych określono jako: Bardzo często (≥ 1/ 10); często (≥ 1/ 100 do < 1/ 10); niezbyt często (≥ 1/1000 do <1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów

Często

Niezbyt często Rzadko

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Małopłytkowość

Zaburzenia układu immunologicznego

Obrzęk naczynioruchowy

Bardzo rzadko

Leukopenia, agranulocytoza, przemijająca eozynofilia

Nieznana

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Informowano o hipoglikemii u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów poddawanych dializoterapii, pacjentów leczonych lekami przeciwcukrzycowymi, długotrwale głodzonych i pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. zaostrzenie cukrzycy, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL, zwiększenie stężenia triglicerydów

Zaburzenia psychiczne

Depresja

Zaburzenia snu, Przypadki Omamy, psychozy Nasilenie miastenii, koszmary senne, przypominające (po nagłym nerwowość, bóle szczególnie na miastenię odstawieniu), głowy, depresyjny początku zmiany nastroju, nastrój leczenia, zawroty parestezja głowy, dezorientacja Zaburzenia oka Suchość oczu, Zapalenie spojówek zaburzenia widzenia Zaburzenia układu nerwowego

Zaburzenia serca Bradykardia, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenie, kołatanie serca, zaburzenia przewodzenia przedsionkowokomorowego, nasilenie niewydolności serca

Nasilenie niewydolności serca, nasilenie bloku serca, niedociśnienie ortostatyczne, któremu może towarzyszyć omdlenie

Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Ziębnięcie kończyn, choroba Raynauda Zadyszka

Zaburzenia żołądka i jelit

Zaburzenia skóry Skórne reakcje i tkanki alergiczne podskórnej (rumień, świąd, wysypka), wypadanie włosów Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej

Zaostrzenie chromania przestankowego

Zaburzenia żołądkowojelitowe, takie jak nudności, wymioty, biegunka lub zaparcie

U pacjentów z astmą oskrzelową lub z zaburzeniami typu astmy w wywiadzie może wystąpić duszność i skurcz oskrzeli, niekiedy zakończony zgonem Suchość błony śluzowej jamy ustnej

Plamica Zgłaszano małopłytkowa, pojedyncze łysienie, reakcje przypadki skórne o typie nadmiernej łuszczycy (nawet potliwości kilku latach), nasilenie objawów łuszczycy Bolesna miopatia proksymalna, skurcze mięśni; w terapii długoterminowej: artropatia

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Pogorszenie czynności nerek w przypadku ciężkiej niewydolności nerek

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Zaburzenia libido i erekcji

Zaburzenia Uczucie ogólne i stany w zmęczenia i (lub) miejscu podania znużenia (często przemijające)

Zawroty głowy

Badania diagnostyczne

Obserwowano Podwyższona zwiększenie miana aktywność przeciwciał aminotransferaz przeciwjądrowych (AspAT, AlAT) (ang. Antinuclear w surowicy Antibodies, ANA), jednak nie wyjaśniono klinicznego znaczenia tego zjawiska

Dzieci Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Często

Niezbyt często

Rzadko

Bardzo rzadko

Nieznana

Hipoglikemia u noworodków, niemowląt i dzieci

Napady drgawkowe spowodowane hipoglikemią

Należy rozważyć odstawienie produktu, jeżeli, w ocenie klinicznej, wystąpienie któregoś z wymienionych powyżej działań niepożądanych wpływa na dobrostan pacjenta. Beta-adrenolityki należy odstawiać stopniowo (patrz punkt 4.4). W rzadkich przypadkach nietolerancji propranololu, objawiającej się bradykardią i niedociśnieniem tętniczym, produkt należy odstawić i jeśli to konieczne, zastosować leczenie jak w przypadku przedawkowania (patrz punkt 4.9). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Toksyczność: Indywidualna reakcja jest bardzo zróżnicowana, zgon u dorosłych następował po spożyciu około 2 g, a u dzieci przyjęcie dawki powyżej 40 mg może spowodować poważne zaburzenia. Objawy: Układ krążenia - może wystąpić bradykardia, niedociśnienie tętnicze, obrzęk płuc, omdlenie i wstrząs kardiogenny. Mogą wystąpić zaburzenia przewodzenia, takie jak blok przedsionkowo-komorowy pierwszego lub drugiego stopnia. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca. Wystąpienie powikłań ze strony układu krążenia jest bardziej prawdopodobne w przypadku stosowania innych leków kardioaktywnych, szczególnie antagonistów wapnia, digoksyny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków. Osoby w podeszłym wieku lub ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca są zagrożone wystąpieniem ciężkich powikłań sercowonaczyniowych.

OUN - może wystąpić senność, splątanie, drgawki, omamy, rozszerzenie źrenic, a w ciężkich przypadkach śpiączka. Objawy neurologiczne, takie jak śpiączka lub brak reakcji źrenic są niepewnymi wskaźnikami prognostycznymi podczas resuscytacji. Inne - może wystąpić skurcz oskrzeli, wymioty i sporadycznie depresja oddechowa zależna od OUN. Kardioselektywność jest znacznie mniej wyrażona w sytuacji przedawkowania, a objawy ogólnoustrojowe blokady receptorów beta-adrenergicznych to: skurcz oskrzeli i cyjanoza. Dotyczy to szczególnie osób ze współistniejącą chorobą dróg oddechowych. Hipoglikemia i hipokalcemia występują rzadko, a sporadycznie może także wystąpić uogólniony skurcz. Leczenie: W przypadku przedawkowania lub znacznego zwolnienia czynności serca, lub obniżenia ciśnienia tętniczego leczenie propranololem należy przerwać. Poza podstawowymi metodami eliminacji trucizny należy monitorować parametry życiowe i stosownie je korygować na oddziale intensywnej opieki medycznej. W przypadku zatrzymania akcji serca może być wskazana kilkugodzinna resuscytacja. W przypadku przedawkowania należy stosować leczenie objawowe i podtrzymujące, w tym należy udrożnić drogi oddechowe i monitorować parametry życiowe, do ustabilizowania stanu pacjenta. Należy rozważyć podanie węgla aktywnego (50 g dla osób dorosłych, 1 g/kg mc. dla dzieci), jeżeli od momentu przyjęcia dawki przekraczającej dawkę terapeutyczną u osoby dorosłej lub dowolnej ilości u dziecka minęła maksymalnie 1 godzina. Przed płukaniem żołądka należy podać atropinę, jeżeli jest to wymagane, ze względu na ryzyko stymulacji nerwu błędnego. Alternatywnie można rozważyć wykonanie płukania żołądka u osób dorosłych w ciągu 1 godziny od przedawkowania potencjalnie zagrażającego życiu. W przypadku bradykardii skuteczne może okazać się podanie dużych dawek atropiny (dorośli – 3 mg dożylnie, dzieci – 0,04 mg/kg mc.) i (lub) zastosowanie rozrusznika serca. W przypadku wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego, niewydolności serca lub wstrząsu kardiogennego należy podać 5 mg - 10 mg glukagonu (50 -150 mikrogramów/kg mc. u dziecka) w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) trwającym 10 minut, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wymiotów, a następnie podawać w infuzji 1-5 mg/h (50 mikrogramów/kg mc./h), dostosowując dawkę do uzyskanej reakcji na leczenie. Jeżeli glukagon jest niedostępny lub w przypadku wystąpienia ciężkiej bradykardii i niedociśnienie tętniczego, które nie ulegają poprawie po podaniu glukagonu, działaniu beta-adrenolityków można przeciwdziałać przez powolne, dożylne podanie izoprenaliny chlorowodorku, dopaminy lub noradrenaliny. W przypadku ciężkiego niedociśnienia może być konieczne dodatkowe działanie inotropowe uzyskiwane poprzez podanie beta-adrenomimetyku, takiego jak dobutamina w dawce 2,5 - 40 mikrogramów/kg mc./min (dorośli i dzieci). W przypadku ciężkiego przedawkowania może okazać się, że podane dawki będą niewystarczające, aby odwrócić skutki zablokowania receptorów beta-adrenergicznych w sercu. W takim przypadku w celu osiągnięcia wymaganej reakcji klinicznej dawkę dobutaminy należy zwiększyć, w zależności od stanu pacjenta. W przypadku skurczu oskrzeli podać 2,5-5 mg salbutamolu w nebulizacji. W ciężkich przypadkach korzystne może być dożylne podanie aminofiliny (5 mg/kg mc. w ciągu 30 min, a następnie 0,5-1 mg/kg mc./godzinę w infuzji). Nie należy podawać początkowej dawki nasycającej wynoszącej 5 mg/kg mc., jeżeli pacjent przyjmuje doustnie teofilinę lub aminofilinę. Zwiększenie częstości rytmu serca można również uzyskać poprzez stymulację serca, jednak nie zawsze powoduje to wyrównanie niedociśnienia tętniczego, wtórnego do niewydolności serca. W przypadku wystąpienia skurczu uogólnionego można podać dożylnie, w powolnym wstrzyknięciu, diazepam (0,1 - 0,3 mg/kg mc.).