Prilotekal

4.1. Wskazania do stosowania

Prilotekal jest przeznaczony do znieczulenia rdzeniowego u osób dorosłych w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych (patrz punkt 4.2).

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Do stosowania wyłącznie w lecznictwie szpitalnym Znieczulenie rdzeniowe musi być podawane przez (lub pod nadzorem) specjalistycznego personelu medycznego posiadającego niezbędną wiedzę i doświadczenie (patrz punkt 4.4). Sprzęt, leki i personel potrafiący postępować w nagłej sytuacji, np. utrzymaniem drożności dróg oddechowych i podawaniem tlenu, musi być natychmiast dostępny, ponieważ w rzadko występujących przypadkach zgłaszano ciężkie reakcje, czasami zakończone zgonem, po zastosowaniu miejscowych leków znieczulających, nawet w przypadku braku nadwrażliwości w historii przypadku danego pacjenta. Jeżeli zostaną zaobserwowane objawy ostrej toksyczności ogólnoustrojowej lub całkowitej blokady rdzeniowej, wstrzykiwanie miejscowego znieczulenia należy natychmiast przerwać (patrz punkt 4.4). Dawkowanie Dawkowanie musi być ustalone indywidualnie, zgodnie z charakterystyką danego przypadku. Podczas ustalania dawki należy uwzględnić stan zdrowia pacjenta, a także jednoczesne podawanie innych produktów leczniczych. Należy wybrać najniższą możliwą dawkę. Czas działania leku zależy od dawki. Wskazania odnoszące się do zalecanych dawek dotyczą osób dorosłych o średnim wzroście i masie ciała (około 70 kg) w celu uzyskania skutecznej blokady po jednokrotnym podaniu. Istnieją znaczne osobnicze różnice w odniesieniu do stopnia i czasu trwania działania. W celu ustalenia dawki niezbędne jest doświadczenie anestezjologa i znajomość ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

2 z 10

Przy dawkowaniu zastosowanie mają następujące wytyczne: Osoby dorosłe Stopień wymaganej blokady czuciowej T10

ml

mg

Średni czas trwania (w minutach)

2-3 · 40-60

w przybliżeniu 100-130

Ogólna wytyczna: Maksymalna zalecana dawka to 80 mg prylokainy chlorowodorku (= 4 ml leku Prilotekal). Dzieci i młodzież Skuteczność i bezpieczeństwo leku Prilotekal u dzieci i młodzieży nie została określona. Dane w tym zakresie nie są dostępne. Nie zaleca się stosowania leku Prilotekal u dzieci i młodzieży. Przeciwwskazane jest stosowanie leku Prilotekal u dzieci młodszych niż 6 miesięcy (patrz punkt 4.3). Szczególne grupy pacjentów Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów ze złym stanem ogólnym. Ponadto u pacjentów ze stwierdzonymi chorobami współistniejącymi (np. niedrożnością naczyń krwionośnych, miażdżycą naczyń krwionośnych, polineuropatią cukrzycową) wskazane jest zmniejszenie dawki. W przypadku złego stanu wątroby lub zaburzeń czynności nerek zaleca się mniejszy zakres stosowanych dawek. Sposób podania W związku z zawartością glukozy Prilotekal jest stosowany wyłącznie do znieczuleń rdzeniowych. Nie może być stosowany w znieczuleniach zewnątrzoponowych. Wstrzykiwać Prilotekal drogą dooponową do przestrzeni międzykręgowej L2/L3, L3/L4 oraz L4/L5. Podawać (wstrzykiwać) powoli, po wcześniejszym pobraniu minimalnej ilości płynu mózgowordzeniowego (CSF), aby potwierdzić prawidłową pozycję i sprawdzać funkcje życiowe pacjenta bardzo starannie utrzymując ciągły kontakt słowny. Jeżeli zostaną zaobserwowane objawy ostrej toksyczności ogólnoustrojowej lub całkowitej blokady rdzeniowej, wstrzykiwanie miejscowego znieczulenia należy natychmiast przerwać (patrz punkt 4.4). Jeśli pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, wstrzyknięty roztwór dyfunduje głównie w kierunku ogonowym (w kierunku kości krzyżowej); jeśli pacjent leży, znieczulenie dyfunduje dzięki grawitacji zgodnie z pozycją pacjenta (pozycja Trendelenburga oraz anty-Trendelenburga). Przy pomocy substancji pomocniczej glukozy, gęstość Prilotekal wynosi 1,026 g/g przy 20°C, odpowiednio do 1,021 g/g przy 37°C.

4.3. Przeciwwskazania

Nie należy stosować leku Prilotekal u pacjentów z:  nadwrażliwością na prylokainy chlorowodorek, inne leki do znieczulenia miejscowego typu amidowego lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1,  ciężkimi problemami związanymi z przewodnictwem serca,  ostrą niedokrwistością,  niewyrównaną niewydolnością serca,  wstrząsem hipowolemicznym i kardiogennym,  wrodzoną lub nabytą methemoglobinemią,  jednoczesnym leczeniem przeciwzakrzepowym,  ogólnymi i szczegółowymi przeciwwskazaniami dotyczącymi techniki wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego.

3 z 10

Stosowanie leku Prilotekal u dzieci młodszych niż 6 miesięcy jest przeciwwskazane w związku z wyższym ryzykiem rozwoju methemoglobinemii. Przeciwwskazane jest wewnątrznaczyniowe wstrzyknięcie Prilotekal . Nie należy wstrzykiwać Prilotekal do miejsc zainfekowanych.

4.4. Szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

W związku z zawartością glukozy, lek Prilotekal może być stosowany wyłącznie w znieczuleniu rdzeniowym. Nie jest zalecany do stosowania w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Prylokaina może nasilać tworzenie methemoglobin przez produkty lecznicze znane z wywoływania powstawania methemoglobiny (patrz punkt 4.5). Znieczulenie rdzeniowe może być podawane tylko przez (bądź pod nadzorem) wykwalifikowany personel medyczny posiadający niezbędną wiedzę i doświadczenie. Lekarz prowadzący jest odpowiedzialny za podjęcie niezbędnych działań w celu uniknięcia wstrzyknięcia donaczyniowego. Ponadto dla lekarza sprawą zasadniczą jest wiedza, w jaki sposób rozpoznawać i leczyć działania niepożądane, toksyczność ogólnoustrojową i inne powikłania. W przypadku zaobserwowania objawów ostrej toksyczności ogólnoustrojowej lub całkowitej blokady rdzeniowej, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie leku do znieczulenia miejscowego (patrz punkt 4.9). Niektórzy pacjenci wymagają szczególnej uwagi w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, nawet jeśli znieczulenie miejscowe stanowi optymalny wybór dla interwencji chirurgicznej:  Pacjenci z całkowitą lub częściową blokadą serca, gdyż znieczulenie miejscowe może hamować przewodnictwo mięśnia sercowego.  Pacjenci o dużym stopniu dekompensacji serca. Należy wziąć pod uwagę ryzyko methemoglobinemii (patrz punkt 4.8).  Pacjenci z zaawansowanym uszkodzeniem wątroby lub nerek.  Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci w złym stanie ogólnym.  Pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem). Pacjentów tych należy poddać dokładnej obserwacji i monitorowaniu EKG, z racji możliwości pojawienia się problemów z sercem (patrz punkt 4.5).  U pacjentów z ostrą porfirią, lek Prilotekal należy podawać tylko w przypadku ważnego wskazania do zastosowania, ponieważ lek Prilotekal może spowodować wystąpienie porfirii. U wszystkich pacjentów z porfirią powinny zostać zastosowane odpowiednie środki ostrożności. Zaleca się zapewnienie odpowiedniego dostępu do żył. Tak, jak w przypadku wszystkich znieczuleń miejscowych, istnieje możliwość pojawienia się zmniejszenia ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenia się częstości pracy serca. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zaleca się poprawienie ich stanu ogólnego przed interwencją. Rzadko występującym, ale ciężkim działaniem niepożądanym znieczulenia rdzeniowego jest wysoka lub całkowita blokada rdzeniowa, wraz z następującą po niej depresją sercowo-naczyniową i depresją oddechową. Depresja sercowo-naczyniowa wywoływana jest przez przedłużoną blokadę współczulnego układu nerwowego, co może wywołać ciężkie niedociśnienie tętnicze i bradykardię, a także może doprowadzić do zatrzymania akcji serca. Depresja oddechowa wywoływana jest przez blokadę mięśni oddechowych i przepony. W szczególności u osób w starszym wieku i u kobiet w ostatnim okresie ciąży istnieje zwiększone ryzyko wysokiej lub całkowitej blokady rdzeniowej: dlatego też zalecane jest zmniejszenie dawki leku do znieczulenia. Szczególnie u osób w starszym wieku może pojawić się zmniejszenie ciśnienia tętniczego jako komplikacja znieczulenia rdzeniowego. Rzadko mogą wystąpić uszkodzenia neurologiczne po znieczuleniu rdzeniowym, objawiające się parestezją, utratą wrażliwości na bodźce, osłabieniem motorycznym i paraliżem. Okazjonalnie objawy te mogą się utrzymywać. Nie istnieje żaden dowód potwierdzający, że zaburzenia neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane, porażenie połowiczne lub poprzeczne czy zaburzenia nerwowo-mięśniowe mogą być

4 z 10

negatywnym następstwem znieczulenia rdzeniowego. Mimo to, należy postępować bardzo uważnie. Przed rozpoczęciem leczenia zalecana jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę (maksymalna dawka odpowiadająca 4 ml leku Prilotekal), to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Prylokaina może wzmacniać działanie leków indukujących powstawanie methemoglobiny (np. sulfonamidów, leków przeciwmalarycznych, nitroprusydku sodu czy nitrogliceryny). W przypadku jednoczesnego przyjmowania prylokainy i innych leków znieczulających miejscowo lub leków o strukturze chemicznej podobnej do struktury prylokainy, tj. niektórych leków przeciwarytmicznych, takich jak apryndyna, lidokaina, meksyletyna i tokainid, możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych. Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji pomiędzy prylokainą a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), należy więc zachować ostrożność w tym przypadku (patrz punkt 4.4). Jednoczesne stosowanie różnych leków znieczulających miejscowo wywołuje dodatkowe objawy w układzie krążenia i OUN.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Nie istnieją wiarygodne dane odnośnie stosowania prylokainy u kobiet w ciąży. Prylokaina ma zdolność przenikania przez barierę krew-łożysko. U noworodków odnotowano przypadki wymagającej leczenia methemoglobinemii w wyniku stosowania prylokainy do blokady okołoszyjkowej lub blokady nerwu sromowego podczas porodu. Odnotowano także przypadki zgonu z powodu bradykardii u płodu w przypadku stosowania prylokainy z innymi lekami znieczulającymi o budowie amidowej w wyniku założenia blokady okołoszyjkowej. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozwój (patrz punkt 5.3). Stąd, Prilotekal może być podawany jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Należy unikać stosowania prylokainy do wykonywania blokad okołoszyjkowych lub blokad nerwu sromowego. Karmienie piersią Brak danych odnośnie przenikania prylokainy do mleka kobiecego. Jeżeli zachodzi konieczność podania leku podczas laktacji, karmienie piersią można wznowić po około 24 godzinach od podania leku. Płodność Brak danych dotyczących wpływu prylokainy na płodność u ludzi. Prylokaina nie ma wpływu na płodność samic i samców u szczurów (patrz punkt 5.3).

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

W przypadku stosowania leku Prilotekal, lekarz jest odpowiedzialny za podjęcie decyzji w każdym indywidualnym przypadku, czy pacjent może prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny.

4.8. Działania niepożądane

Możliwe działania niepożądane po zastosowaniu Prilotekal są ogólnie podobne do działań niepożądanych po innych lekach do znieczulenia miejscowego rdzeniowego z grupy amidowej. Działania niepożądane wywołane przez ten produkt leczniczy są trudne do odróżnienia od skutków fizjologicznych blokady nerwów (np. obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, tymczasowe zatrzymanie moczu), od skutków bezpośrednich (np. krwiak rdzeniowy) lub skutków pośrednich (np. zapalenie opon mózgowych) wstrzyknięcia, lub od skutków spowodowanych utratą płynu mózgowordzeniowego (np. bóle głowy po znieczuleniu rdzeniowym).

5 z 10

Częstość występowania wymienionych poniżej działań niepożądanych określona jest w następujący sposób: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000). W każdej grupie częstości, działania niepożądane przedstawione zostały zgodnie ze zmniejszającą się ich ważnością. Klasyfikacja układów i narządów Częstość Działania niepożądane Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Rzadko

Methemoglobinemia, sinica.

Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko

Wstrząs anafilaktyczny, reakcje anafilaktyczne, reakcje alergiczne, świąd.

Zaburzenia układu nerwowego

Często

Parestezja, zawroty głowy.

Niezbyt często

Objawy i symptomy toksyczności OUN (konwulsje, parestezja okołoustna, utrata przytomności, drżenie, uczucie drętwienia języka, problemy z mówieniem, problemy ze słuchem, szumy uszne, problemy ze wzrokiem).

Rzadko

Zapalenie pajęczynówki, neuropatia, zmiany w nerwach obwodowych.

Zaburzenia oka

Rzadko

Podwójne widzenie.

Zaburzenia serca

Niezbyt często

Bradykardia.

Rzadko

Zatrzymanie akcji serca, arytmia.

Bardzo często

Niedociśnienie tętnicze.

Niezbyt często

Nadciśnienie tętnicze.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Rzadko

Depresja oddechowa.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Niezbyt często

Ból pleców, przejściowe osłabienie mięśni.

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często

Nudności.

Często

Wymioty.

Zaburzenia naczyniowe

Objawy zatrucia wywołane lekami do znieczulenia miejscowego są podobne do zatruć wywołanych innymi lekami do wstrzykiwań, zarówno w odniesieniu do objawów, jak i do metod leczenia. Pomimo wysokiej tolerancji klinicznej leku Prilotekal, nie można wykluczyć pojawienia się niepożądanych działań toksycznych w przypadku stężeń osoczowych większych niż poziom krytyczny. Działania takie to głównie objawy dotyczące ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania ich wystąpieniu jest dokładne stosowanie się do

6 z 10

zalecanego dawkowania leku Prilotekal. Konieczne jest także monitorowanie przez lekarza oddziaływania leku na pacjenta (poprzez kontakt wzrokowy i słowny z pacjentem). Zaleca się także uważną aspirację przed wstrzyknięciem roztworu. Działania niepożądane o charakterze łagodnym (zawroty głowy, uczucie oszołomienia) mogą wynikać z umiarkowanego przedawkowania leku i ustępują w krótkim czasie po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu podawania leku Prilotekal. Działania niepożądane o charakterze ciężkim wynikają ze znacznego przedawkowania leku i (lub) przypadkowego wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego donaczyniowo. Obejmują one objawy ze strony centralnego układu nerwowego (niepokój, zaburzenia mowy, dezorientacja, zawroty głowy, skurcze i kurcze mięśni, wymioty, utrata przytomności, zatrzymanie oddychania i rozszerzenie źrenic) oraz układu sercowo-naczyniowego (podwyższone ciśnienie tętnicze, podwyższone tętno, arytmia, spadek ciśnienia tętniczego, asystolia) występujące w następstwie podrażnienia i (lub) depresji kory mózgowej i części podkorowej (patrz punkt 4.9). Ponadto, w wyniku zahamowania lub blokady systemu przewodzenia serca, może wystąpić zmniejszenie częstotliwości skurczów serca oraz depresja mięśnia sercowego. Wszelkie problemy związane z metabolizmem (wątroba) oraz wydalaniem (nerki) należy wziąć pod uwagę jako możliwe działanie niepożądane związane ze stosowaniem leku Prilotekal. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: +48 22 49 21 301, Faks: +48 22 49 21 309, e-mail: [email protected] Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Jest mało prawdopodobne, że lek Prilotekal spowoduje, po podaniu w zalecanych dawkach, wystąpienie w osoczu stężeń mogących wywołać toksyczność ogólnoustrojową. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa Działania niepożądane o charakterze ogólnoustrojowym, które mogą wystąpić w przypadku stężeń osoczowych większych niż 5-10 mikrogramów prylokainy/ml są pochodzenia jatrogennego, farmakokinetycznego lub farmakodynamicznego. Dotyczą one ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Działania niepożądane pochodzenia jatrogennego mogą być spowodowane:  wstrzyknięciem zbyt dużej ilości roztworu  przypadkowym wstrzyknięciem do naczynia krwionośnego  niewłaściwą pozycją pacjenta  wysokim znieczuleniem rdzeniowym (znaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi). W sytuacji przypadkowego podania leku donaczyniowo, toksyczne działanie leku można zaobserwować w ciągu 1-3 minut. Natomiast w przypadku przedawkowania, maksymalne stężenie osoczowe osiągane jest dopiero po upływie 20-30 minut, w zależności od miejsca wstrzyknięcia leku, a objawy toksyczności pojawiają się z opóźnieniem. Objawy przedawkowania leku można sklasyfikować do dwóch grup o różnym charakterze i natężeniu: a) Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego Zasadniczo, pierwsze objawy to parestezja w okolicy ust, uczucie odrętwienia języka, uczucie oszołomienia, zaburzenia słuchu i szumy uszne. Zaburzenia widzenia i skurcze mięśni są cięższe i poprzedzają wystąpienie drgawek uogólnionych. Objawów tych nie należy pomylić z zachowaniami neurotycznymi. Następnie może wystąpić utrata przytomności oraz drgawki toniczno-kloniczne, o czasie trwania od kilku sekund do kilku minut. Bezpośrednio po napadzie drgawkowym występuje

7 z 10

niedotlenienie oraz zwiększenie stężenia dwutlenku węgla we krwi (hiperkapnia). Są one wynikiem zwiększonej aktywności mięśniowej powiązanej z zaburzeniami oddychania. W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie czynności oddechowej. Kwasica nasila toksyczność leków do znieczulenia miejscowego. Zmniejszenie lub złagodzenie objawów ze strony centralnego układu nerwowego jest rezultatem redystrybucji leku do znieczulenia miejscowego poza OUN, a następnie jego metabolizmu i wydalaniem. Regresja może być szybka, chyba że zastosowano ogromne ilości środka. b) Objawy sercowo-naczyniowe W ciężkich przypadkach może wystąpić toksyczność wobec układu sercowo-naczyniowego. Niedociśnienie tętnicze, bradykardia, arytmia, a także zatrzymanie krążenia mogą wystąpić w przypadku dużego stężenia ogólnoustrojowego leku do znieczulenia miejscowego. Pierwsze objawy toksyczności wobec układu nerwowego zwykle poprzedzają wystąpienie objawów toksyczności wobec układu sercowo-naczyniowego. Powyższe stwierdzenie nie ma zastosowania, w przypadku, gdy pacjent jest poddany znieczuleniu ogólnemu lub silnej sedacji lekami takimi jak benzodiazepina lub leki z grupy barbituranów. Postępowanie w przypadku wystąpienia ostrej toksyczności ogólnoustrojowej Niezwłocznie należy podjąć następujące działania:  przerwać podawanie leku Prilotekal.  zapewnić odpowiednie zaopatrzenie w tlen: utrzymywać drożność dróg oddechowych, podać tlen, w razie konieczności zastosować sztuczną wentylację (intubację). W przypadku wystąpienia depresji sercowo-naczyniowej konieczne jest ustabilizowanie krążenia. W przypadku wystąpienia drgawek nieustępujących samoistnie po upływie 15-20 sekund, zaleca się podanie dożylnie środka przeciwdrgawkowego. Leki analeptyczne o działaniu ośrodkowym są przeciwwskazane w przypadku zatrucia wywołanego lekami do znieczulenia miejscowego! W przypadku pojawienia się ciężkich powikłań podczas leczenia pacjenta wskazane jest uzyskanie pomocy ze strony lekarza specjalizującego się w medycynie ratunkowej i resuscytacji (np. anestezjologa). Methemoglobinemia W następstwie podania prylokainy może wystąpić methemoglobinemia. Przeciwskazaniem dla zastosowania leku Prilotekal są techniki wykonywania znieczulenia regionalnego wymagające podawania leku w sposób ciągły. Dawki stosowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym nie powodują takich stężeń leku we krwi, które mogłyby wywołać methemoglobinemię, zachodzącą przy dawce prylokainy chlorowodorku wynoszącej lub przekraczającej 600 mg. Jednym z metabolitów prylokainy jest o-toluidyna, która może powodować zwiększenie stężenia methemoglobiny we krwi. W zasadzie, powstawanie methemoglobiny uważa się za klinicznie nieistotne, za wyjątkiem przypadków ciężkiej niedokrwistości oraz dekompensacji serca znacznego stopnia. U pacjentów ze stwierdzoną ostrą anemią istnieje ryzyko wystąpienia niedotlenienia. Konieczne jest wykluczenie innych znaczących przyczyn wystąpienia sinicy, takich jak ostre niedotlenienie i (lub) niewydolność serca. Postępowanie w przypadku wystąpienia methemoglobinemii Udowodniono, że methemoglobinemia ustępuje po 15 minutach od podania dożylnie błękitu toluidynowego w dawce 2-4 mg/kg masy ciała. Informacje dodatkowe: Nawet niewielkie stężenie methemoglobiny może wpłynąć na wartości pomiarów pulsoksymetrycznych.

8 z 10