Paramax-Cod

4.1. Wskazania do stosowania

Objawowe leczenie bólu o umiarkowanym nasileniu. Kodeina jest wskazana u pacjentów w wieku 12 lat i starszych w leczeniu ostrego bólu o umiarkowanym nasileniu, który nie ustąpi po leczeniu innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol lub ibuprofen (stosowanymi w monoterapii).

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Dorośli: 1 do 2 tabletek co 6 godzin. Maksymalna dawka dobowa wynosi 6 tabletek. Maksymalna dawka dobowa kodeiny nie powinna być większa niż 180 mg. W celu zapobiegania toleracji lek powinien być podawany wyłącznie doraźnie. Pacjenci z niewydolnością nerek U pacjentów z niewydolnością nerek odstęp między kolejnymi dawkami powinien wynosić co najmniej 8 godzin. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml/min), okres półtrwania paracetamolu i jego metabolitów jest wydłużony. Dzieci i młodzież Dzieci w wieku od 12 do 18 lat: Zalecana dawka kodeiny u dzieci w wieku 12 lat i starszych wynosi 1 do 2 tabletek co 6 godzin, jeśli to konieczne aż do maksymalnej dawki wynoszącej 180 mg na dobę. Dawka zależy od masy ciała (0,5 do 1 mg/kg mc.). Dzieci w wieku poniżej 12 lat:

Kodeiny nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat ze względu na ryzyko toksyczności opioidów związane ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny (patrz punkty 4.3 i 4.4). Czas trwania leczenia należy ograniczyć do 3 dni i jeśli nie osiągnięto skutecznego złagodzenia bólu, pacjenci/opiekunowie powinni zasięgnąć opinii lekarza. Sposób podawania Tabletki należy połykać popijając szklanką wody.

4.3. Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na paracetamol, kodeinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Niewydolność wątroby, ciężka niewydolność nerek, choroba alkoholowa, astma oskrzelowa lub niewydolność oddechowa, pierwszy trymestr ciąży, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Leczenie inhibitorami MAO orazokres do 14 dni po zakończeniu leczenia. Jednoczesne stosowanie z lekami o działaniu agonistyczno-antagonistyczym: buprenorfiną, nalbufiną, pentazocyną. u dzieci i młodzieży (w wieku 0 do 18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i (lub) gardłowego (adenoidektomia) w ramach leczenia zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego, ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich i zagrażających życiu działań niepożądanych (patrz punkt 4.4); u kobiet w okresie karmienia piersią (patrz punkt 4.6); u pacjentów, o których wiadomo, że mają bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy zawiera paracetamol i kodeinę. Ze względu na ryzyko przedawkowania należy sprawdzić, czy inne przyjmowane leki nie zawierają paracetamolu lub kodeiny. Nie należy stosować dawki większej niż zalecana. Podczas stosowania produktu nie należy pić alkoholu ani stosować leków zawierających alkohol, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby oraz nasilenia działania kodeiny. Szczególne ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby istnieje u osób głodzonych i regularnie pijących alkohol. Zachowanie ostrożności jest konieczne u osób niewydolnością płuc, wątroby i nerek (patrz 4.2 i 5.2). Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Kodeina powinna być podawana ostrożnie u osób otrzymujących leki powodujące depresję ośrodkowego układu nerwowego, jak benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne czy znieczulające.

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kodeiny może prowadzić do uzależnienia. Podczas stosowania dużych dawek kodeiny może wystąpić tolerancja, uzależnienie psychiczne i zaparcie. Kodeina powoduje skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego) i może wywołać napad kolki wątrobowej u pacjentów z kamicą żółciową. Kodeina zwiększa napięcie mięśniówki gładkiej dróg moczowych i może wywołać napad kolki u pacjentów z kamicą moczową. Kodeina powoduje skurcz zwieracza pęcherza moczowego i może spowodować zatrzymanie moczu u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego. Kodeina może zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe i z tego powodu produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów po urazach głowy. U pacjentów z niewydolnością nerek odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami powinien wynosić co najmniej 8 godzin. Metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6 Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do jej aktywnego metabolitu morfiny. Jeśli pacjent ma niedobór lub jest całkowicie pozbawiony tego enzymu, nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacunkowe dane wskazują, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu. Jednakże, u pacjentów z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych toksyczności opioidów nawet podczas stosowania zwykle zalecanych dawek. U tych pacjentów kodeina jest szybko przekształcana do morfiny, co prowadzi do osiągnięcia większego niż spodziewane stężenia morfiny. Ogólnymi objawami toksyczności opioidów są: dezorientacja, senność, płytki oddech, zwężone źrenice, nudności, wymioty, zaparcia i brak apetytu. W ciężkich przypadkach mogą to być objawy związane z hamowaniem czynności układu krążenia i układu oddechowego, które mogą zagrażać życiu, a w rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu. Szacunkową częstość występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawiono poniżej: Populacja afrykańska / etiopska afroamerykańska azjatycka kaukaska grecka węgierska północno-europejska

Częstość występowania % 29% 3,4% do 6,5% 1,2% do 2% 3,6% do 6,5% 6,0% 1,9% 1%-2%

Stosowanie u dzieci w okresie pooperacyjnym W opublikowanej literaturze istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i (lub) gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu (patrz także punkt 4.3). Wszystkie dzieci otrzymywały kodeinę w dawkach, które były w odpowiednim zakresie dawek; jednak istnieją dowody, że te dzieci bardzo szybko albo szybko metabolizowały kodeinę do morfiny. Dzieci z zaburzeniami czynności układu oddechowego Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Wątrobowy, mikrosomalny izoenzym CYP2E1 katalizuje metabolizm paracetamolu, a CYP2D6 katalizuje demetylację kodeiny do morfiny. Ze względu na ryzyko przedawkowania nie należy stosować z innymi lekami zawierającymi paracetamol lub kodeinę. Przeciwwskazane jest stosowanie produktu równocześnie z inhibitorami MAO oraz w ciągu 2 tygodni po zakończeniu leczenia tymi lekami ze względu na możliwość wystąpienia stanu pobudzenia i wysokiej gorączki. Podczas stosowania paracetamolu nie należy pić alkoholu ze względu na ryzyko toksycznego uszkodzenia wątroby. Induktory izoenzymu CYP2E1, takie jak izoniazyd czy ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina i fenobarbital przyspieszają metabolizm paracetamolu. Może to prowadzić do uszkodzenia wątroby nawet podczas stosowania zalecanych dawek paracetamolu. Probenecyd opóźnia eliminację metabolitów paracetamolu poprzez hamowanie jego sprzęgania z kwasem glukuronowym i może zwiększać wątrobową toksyczność paracetamolu. Równoczesne stosowanie paracetamolu z zydowudyną (AZT) może nasilać toksyczne działanie zydowudyny na szpik kostny. Paracetamol może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych (pochodne kumaryny). Jednoczesne stosowanie paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek. Szybkość wchłaniania paracetamolu może zostać zwiększona przez metoklopramid lub domperydon, zaś zmniejszona przez kolestyraminę. Salicylamid wydłuża okres wydalania paracetamolu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu równocześnie z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne ich stosowanie jest powiązane z występowaniem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4) Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie produktu z lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym, tj. buprenorfiną, pentazocyną lub nalbufiną, z powodu zmniejszenia skuteczności działania kodeiny poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów, oraz zwiększenia ryzyka wystąpienia zespołu odstawiennego. Alkohol nasila działanie kodeiny. Barbiturany, benzodiazepiny, pochodne morfiny (leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe) i metadon, stosowane jednocześnie z kodeiną powodują zwiększenie ryzyka zahamowania ośrodka oddechowego, co może prowadzić do zgonu w razie przedawkowania tych leków. Inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, barbiturany, klonidyna i jej pochodne, leki nasenne, neuroleptyki, leki przeciwlękowe) nasilają hamujące działanie kodeiny na ośrodkowy układ nerwowy. Jednoczesne stosowanie kodeiny i leków cholinolitycznych może powodować niedrożność porażenną jelit.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Produkt jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży, w drugim i trzecim trymestrze ciąży można stosować pojedyncze małe dawki tylko w razie zdecydowanej konieczności. Badania na zwierzętach wykazały teratogenne działanie kodeiny. Wnioski z badań epidemiologicznych dotyczących rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na działanie paracetamolu in utero, są niejednoznaczne. Duże dawki kodeiny stosowane nawet krótkotrwale w okresie okołoporodowym mogą spowodować depresję oddechową u noworodka. Długotrwałe stosowanie kodeiny w trzecim trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie zespołu odstawiennego u noworodka, niezależnie od dawki przyjmowanej przez matkę. Paracetamol i kodeina przenikają do mleka kobiecego. Kodeiny nie należy stosować w okresie karmienia piersią (patrz punkt 4.3). Podczas stosowania w zalecanych dawkach leczniczych kodeina i

jej aktywny metabolit mogą występować w mleku kobiecym jedynie w bardzo małych ilościach i jest mało prawdopodobne, aby niekorzystnie wpływały na karmione piersią niemowlę. Jeżeli jednak pacjentka ma bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6, w mleku mogą występować większe stężenia aktywnego metabolitu - morfiny. W bardzo rzadkich przypadkach może to spowodować u niemowlęcia objawy toksyczności opioidów, które mogą prowadzić do zgonu.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

PARAMAX-COD może zaburzać zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

4.8. Działania niepożądane

Paracetamol może powodować reakcje anafilaktyczne niezależnie od dawki, jednak bardzo rzadko. Ze względu na zawatość kodeiny, podczas długotrwałego stosowania występuje ryzyko uzależnienia oraz wystąpienia zespołu odstawiennego u pacjentów, którzy nagle zaprzestali przyjmowania oraz u noworodków, których matki przyjmowały produkt w trzecim trymestrze ciąży. Zgłaszane działanie niepożądane pogrupowano zależnie od układu, którego dotyczą, oraz częstości występowania: Bardzo często: > 1/10 Często: > 1/100 do < 1/10 Niezbyt często: > 1/1000 do < 1/100 Rzadko: > 1/10 000 do < 1/1000 Bardzo rzadko: < 1/10 000, w tym pojedyncze przypadki Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Często

Rzadko

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Bardzo rzadko granulocytopenia, małopłytkowość i agranulocytoza

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

kwasica metaboliczna z dużą luką anionową

Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Nieznana

senność, zawroty głowy obrzęk naczynioruchowy, duszność, skurcz oskrzeli, zahamowanie ośrodka oddechowego, bezdech zaparcia, nudności, wymioty kolka nerkowa, martwica, brodawek nerkowych, ostra niewydolność nerek

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

reakcje nadwrażliwości, zaczerwienienie skóry, wysypka, rumień lub pokrzywka, nadmierne pocenie, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi aż do objawów wstrząsu

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych. Opis wybranych działań niepożądanych Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową U pacjentów z czynnikami ryzyka, u których stosowano paracetamol (patrz punkt 4.4), obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego stężenia glutationu u tych pacjentów. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL-02 222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem lub oddziałem ratunkowym najbliższego szpitala. Przypadkowe lub zamierzone przedawkowanie paracetamolu może spowodować w ciągu kilkukilkunastu godzin objawy takie jak nudności, wymioty, nadmierną potliwość, senność i ogólne osłabienie. Objawy te mogą ustąpić następnego dnia, pomimo że zaczyna się rozwijać uszkodzenie wątroby, które następnie daje o sobie znać rozpieraniem w nadbrzuszu, powrotem nudności i żółtaczką. Może nastąić zgon. W każdym przypadku przyjęcia jednorazowo paracetamolu w dawce 5 g lub większej należy sprowokować wymioty, jeśli od zażycia nie upłynęło więcej niż godzina. Należy podać doustnie 60100 g węgla aktywnego, najlepiej rozmieszanego z wodą. Wiarygodnej oceny ciężkości zatrucia dostarcza oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi. Wartość tego stężenia w stosunku do czasu jaki upłynął od zażycia paracetamolu jest wartościową wskazówką, czy i jak intensywne leczenie odtrutkami będzie konieczne. Jeśli oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi nie jest możliwe, a prawdopodobna przyjęta dawka paracetamolu była duża, należy wdrożyć bardziej intensywne leczenie odtrutkami: należy podać N-acetylocysteinę lub metioninę i kontynuować leczenie N-acetylocysteiną i (lub) metioniną, które są bardzo skuteczne w pierwszych 10-12 godzinach od zatrucia, a prawdopodobnie są także skuteczne po 24 godzinach.

Kodeina Objawy przedawkowania u dorosłych: zahamowanie ośrodka oddechowego (sinica, zahamowanie czynności oddechowej, spłycenie oddechu), obniżenie ciśnienia tętniczego, zwolnienie czynności serca, senność, wymioty, wysypka, świąd skóry, niezborność ruchów, obrzęk płuc (rzadziej), zwężenie źrenic. Objawy przedawkowania u dzieci: zahamowanie czynności oddechowej, zwężenie źrenic, drgawki, objawy uwalniania histaminy – nagłe zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, zatrzymanie moczu. Leczenie przedawkowania kodeiny jest głównie objawowe: udrożnienie dróg oddechowych, podawanie tlenu i płynów. Jeśli zastosowana dawka kodeiny jest większa niż 350 mg lub 5 mg/kg mc., powinno się rozważyć podanie antagonisty receptora opioidowego, takiego jak nalokson. Wykonując testy laboratoryjne powinno się obserwować czynność wątroby i nerek, agregację płytek i równowagę elektrolitową.