Kalinox

4.1. Wskazania do stosowania

 Krótkotrwałe znieczulenie podczas bolesnych procedur medycznych lub w warunkach bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca (np. nakłuć lędźwiowych, biopsji szpiku kostnego, drobnych powierzchownych zabiegów, opatrywania oparzeń, nastawiania prostych złamań, nastawiania niektórych zwichnięć stawów obwodowych, wkłuć żylnych, opieki medycznej w nagłych wypadkach dotyczących urazów, oparzeń i transportu).  Sedacja podczas zabiegów stomatologicznych u niemowląt, małych dzieci, dzieci i młodzieży oraz pacjentów odczuwających lęk przed zabiegiem lub niepełnosprawnych.  Znieczulenie w położnictwie, wyłącznie w warunkach szpitalnych, przed znieczuleniem zewnątrzoponowym lub jeśli pacjentka odmówi takiego znieczulenia lub jeśli niemożliwe jest jego zastosowanie.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Szybkość przepływu mieszaniny jest określona wyłącznie przez spontaniczną wentylację pacjenta przez maskę twarzową, nosową, lub ustno-nosową. Przepływ gazu jest dostosowany do zdolności wentylacji pacjenta. Dostępne są dwa sposoby podawania: -

Kontrolowany przepływ: przepływ jest ustalony przez lekarza na przepływomierzu butli zintegrowanym z zaworem butli produktu Kalinox. Przepływ jest wybrany i dostosowany przez lekarza, w zależności od warunków oddechowych pacjenta, i monitorowany jest przez zbiornik w postaci miękkiego balonika umieszczonego w obiegu podawania. W tym przypadku przepływ jest kontynuowany, by umożliwić napełnianie zbiornika podczas wydechu pacjenta.

-

Samoregulacja lub przepływ swobodny na żądanie: zawór podłączony do wylotu gazu z butli Kalinox, tzw. "zawór na żądanie", urządzenie do podawania samo reguluje automatycznie przepływ do potrzeb danego pacjenta podczas jego inhalacji i zamyka przepływ podczas wydechu pacjenta. Jest to przepływ przerywany.

Jeśli stosowana jest maska twarzowa, zalecany jest tzw. "zawór na żądanie". W tej sytuacji pacjent oddychając otwiera zawór, pozwalając produktowi Kalinox wypływać z aparatury, a tym samym przyjmuje go przez drogi oddechowe. Pobieranie gazu następuje w płucach. Należy poinstruować pacjenta, aby trzymał maskę na twarzy i oddychał normalnie. Jest to dodatkowy środek bezpieczeństwa, w celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania. Jeśli z jakiegokolwiek powodu pacjent otrzyma więcej produktu Kalinox niż jest to konieczne i będzie to miało wpływ na czujność, pacjent upuści maskę i podawanie leku zostanie przerwane. Przez oddychanie powietrzem otaczającym skutek działania produktu Kalinox szybko minie, a pacjent odzyska przytomność. Jeśli stosowana jest maska nosowa, Kalinox podawany jest ze stałym przepływem. We wszystkich przypadkach pacjent musi być monitorowany w sposób ciągły podczas podawania leku. Zalecana jest obecność osoby trzeciej. Podawanie mieszaniny musi być natychmiast przerwane w przypadku utraty kontaktu słownego z pacjentem. Maksymalną skuteczność znieczulająca mieszaniny osiąga się po co najmniej 3 minutach inhalacji. Czas inhalacji mieszaniną zależy od czasu trwania przeprowadzanej procedury i na ogół nie powinien przekraczać 60 minut ciągłej inhalacji w ciągu doby. Jeżeli procedura jest powtarzana, leczenie nie może trwać dłużej niż 15 dni. Powrót do stanu pierwotnego następuje bardzo szybko po zakończeniu inhalacji i bez efektów pozostałości poznieczuleniowych (ang. residual effects). Dzieci i młodzież Wskaźnik skuteczności jest mniejszy u dzieci w wieku poniżej 3 lat, ponieważ minimalne skuteczne stężenie pęcherzykowe jest wyższe niż u dzieci starszych. Sposób podawania Produkt Kalinox należy podawać zgodnie z lokalnymi wytycznymi i specyfiką miejscowego rynku (patrz punkt 4.4 “Specjalne ostrzeżenia”). Mieszanina jest podawana tylko pacjentom oddychającym spontanicznie. Jeżeli to możliwe, lek powinien być podawany samodzielnie przez pacjenta. Pacjentom należy pokazać, jak podawać lek oraz wyjaśnić cel jego podawania i efekt działania, aby zapewnić ich skuteczną współpracę. U dzieci i innych pacjentów, którzy nie są w stanie zrozumieć i postępować zgodnie z instrukcjami na temat samodzielnego podawania produktu Kalinox, leczenie może być prowadzone pod nadzorem fachowego personelu medycznego, który może pomóc pacjentom utrzymać maskę w miejscu i czynnie monitoruje podawanie leku. W takich przypadkach Kalinox może być podawany w postaci ciągłego przepływu gazu. Ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia u pacjenta sedacji i utraty przytomności, podawanie produktu w postaci ciągłego przepływu gazu powinno być stosowane jedynie w obecności fachowych pracowników opieki zdrowotnej przeszkolonych w zakresie prowadzenia sedacji bez utraty przytomności. Podawanie za pomocą rurki intubacyjnej nie jest zalecane.

 Stosowanie podczas bolesnych zabiegów: Przed zabiegiem maska musi być założona przez co najmniej 3 minuty. Przez ten czas należy utrzymywać kontakt słowny z pacjentem: inhalację kontynuuje się podczas całego zabiegu, a pacjent jest proszony, by oddychał normalnie. Nadzór kliniczny nad pacjentem powinien trwać przez cały czas inhalacji. Pacjent musi być spokojny, oddychać normalnie i reagować na proste polecenia: w przypadku głębokiej sedacji powodującej utratę kontaktu słownego należy usunąć maskę twarzową, do czasu odzyskania kontaktu z pacjentem.  Stosowanie w stomatologii: należy używać maski nosowej lub nosowo-twarzowej, zależnie od stopnia wentylacji pacjenta. U pacjentów niepełnosprawnych, którzy nie są w stanie utrzymać maski na twarzy, maska powinna być trzymana przez pielęgniarkę, bez silnego nacisku. Po upływie co najmniej 3 minut zabieg może zostać przeprowadzony w sposób ciągły, w przypadku użycia maski nosowej lub w okresach 20-30 sekundowych (w przypadku maski nosowo-twarzowej), podczas których maska nosowo-twarzowa może być zsunięta na nos. Po zakończeniu zabiegu należy zdjąć maskę, a pacjent powinien pozostać w fotelu przez 5 minut dla odpoczynku.  Stosowanie w położnictwie: inhalację należy zacząć jak najszybciej po wystąpieniu skurczów porodowych, zanim pojawi się ból. Rodząca musi oddychać normalnie podczas skurczów i nie hiperwentylować, ze względu na ryzyko desaturacji tlenu pomiędzy skurczami. Inhalacja musi zostać przerwana po ustąpieniu bólu. Z powodu ryzyka desaturacji pomiędzy skurczami ciśnienie cząstkowe tlenu musi być monitorowane w sposób ciągły w tym wskazaniu.

4.3. Przeciwwskazania

 Pacjenci wymagający wentylacji 100% tlenem.  Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.  Wszelkie zaburzenia świadomości, uniemożliwiające współpracę ze strony pacjenta.  Zaburzenia związane z zgromadzeniem się gazu i kiedy jego rozprężanie się może być niebezpieczne, takie jak:  Urazy głowy.  Urazy szczękowo-twarzowe.  Odma opłucnowa.  Choroba obturacyjna płuc.  Zator powietrzny.  Po nurkowaniu.  Choroba dekompresyjna.  Po zakończeniu encefalografii.

 Podczas operacji ucha środkowego, ucha wewnętrznego oraz zatok przynosowych.  Silne wzdęcie brzucha.  Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego.  Pacjenci, u których w ostatnim czasie zastosowano gazy okulistyczne (SF6, C3F8, C2F6) podczas zabiegu chirurgicznego na oku, i u których pęcherzyki gazu są nadal obecne w gałce ocznej, oraz gdy od zabiegu upłynęło mniej niż 3 miesiące. Z powodu wzrostu ciśnienia śródgałkowego mogą wystąpić ciężkie powikłania pooperacyjne.  Udokumentowany i nieleczony niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego.  Niewyjaśnione zaburzenia neurologiczne, które wystąpiły niedługo przed zabiegiem.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Specjalne ostrzeżenia Pomieszczenia, w których często stosuje się produkt Kalinox, muszą być wyposażone w odpowiedni system odprowadzania wydychanych gazów lub wentylacyjny, utrzymujący stężenie gazu w otaczającym powietrzu na jak najniższym poziomie i poniżej wszelkich dopuszczalnych stężeń określonych przepisami krajowymi. Mieszanina powinna być przechowywana i podawana w temperaturze powyżej 0°C, ponieważ w niższych temperaturach oba gazy mogą się rozdzielić, w wyniku czego istnieje ryzyko hipoksji. Dzieci i młodzież: Podtlenek azotu może w rzadkich przypadkach powodować depresję oddechową u noworodka. Noworodki powinny być badane pod kątem możliwości wystąpienia depresji oddechowej, gdy produkt Kalinox jest stosowany w okresie okołoporodowym. Środki ostrożności dotyczące stosowania Unikać hiperwentylacji, ponieważ może ona powodować nieprawidłowe ruchy. Należy preferować samodzielne podawanie przez pacjenta w celu lepszej oceny stanu przytomności. Uważna obserwacja jest wymagana u pacjentów przyjmujących leki o działaniu hamującym ośrodkowy układ nerwowy, w szczególności pochodne morfiny oraz benzodiazepiny, z powodu ryzyka głębokiej sedacji (patrz punkt 4.5 „Interakcje”), senności, desaturacji, wymiotów oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi. Po zakończeniu podawania mieszaniny, zwłaszcza w przypadku przedłużonego podawania, pacjenci ambulatoryjni, którzy muszą prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, powinni być poddani obserwacji aż do ustąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, które mogły wystąpić oraz do czasu odzyskania takiego samego stanu czujności jak przed leczeniem. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktor syntazy metioninowej), co zaburza metabolizm folianów oraz syntazę metioninową niezbędną do syntezy mieliny. Przed podaniem produktu KALINOX należy wśród pacjentów z grupy ryzyka niedoboru witaminy B12 rozważyć oznaczenie stężenia witaminy B12. Do grup ryzyka można zaliczyć pacjentów z chorobą alkoholową, pacjentów u których występuje anemia lub zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, a także tych będących na diecie wegetariańskiej lub ostatnio przyjmujących leki, które wpływają na działanie witaminy B12 i (lub) metabolizm folianów (patrz punkty 4.5 „Interakcje...” oraz 4.8 „Działania niepożądane”). W przypadku powtarzającego się i długotrwałego stosowania należy stosować suplementację witaminą B12 (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane „po długotrwałym lub powtarzającym się narażeniu na ekspozycję”).

Nadużywanie i niewłaściwe użycie: w związku z euforycznymi efektami po użyciu podtlenku azotu, KALINOX może być poszukiwany oraz nadużywany w celu narkotyzowania się. Długotrwałe i (lub) powtarzające się stosowanie może prowadzić do nadużywania lub uzależnienia (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”). W przypadku braku drożności trąbki Eustachiusza może być obserwowany ból ucha ze wzrostem ciśnienia w jamie bębenkowej (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Powikłań, takich jak zaburzenia dotyczące ucha środkowego oraz perforacja błony bębenkowej, nie można wykluczyć. Ciśnienie śródczaszkowe powinno być dokładnie monitorowane u pacjentów z ryzykiem wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego, gdyż u niektórych pacjentów z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi został zaobserwowany wzrost ciśnienia śródczaszkowego (patrz punkty 4.3. „Przeciwwskazania” oraz 4.8 „Działania niepożądane”) w trakcie podawania podtlenku azotu.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Przeciwwskazane połączenia Gazy okulistyczne (SF6, C3F8, C2F6): interakcja pomiędzy podtlenkiem azotu z jakimkolwiek niecałkowicie wchłoniętym gazem okulistycznym może spowodować ciężkie powikłania pooperacyjne, będące wynikiem dystrybucji podtlenku azotu do tkanek. Niecałkowicie wchłonięte pęcherzyki gazu mogą rozszerzyć się, powodując wzrost ciśnienia śródgałkowego ze szkodliwymi skutkami. (patrz punkty 4.3. „Przeciwwskazania” oraz 4.8 „Działania niepożądane”). Połączenia wymagające zachowania ostrożności: Nasilenie nasennego działania leków działających ośrodkowo (opioidy, benzodiazepiny i inne środki psychotropowe) może wystąpić, gdy są one podawane z podtlenkiem azotu (patrz punkt 4.4 „Środki ostrożności”). Leki, które wpływają na działanie witaminy B12 i (lub) metabolizm folianów mogą poprzez podtlenek azotu nasilać inaktywację witaminy B12 (patrz punkty 4.4 „Środki ostrożności” oraz 4.8 „Działania niepożądane”). KALINOX wzmacnia hamujące działanie metotreksatu na syntezę metioniny i metabolizm kwasu foliowego.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża: Dane otrzymane z dużej liczby zastosowań produktu u kobiet w trakcie pierwszego trymestru ciąży (więcej niż 1000 zastosowań) wskazują, że produkt nie wywołuje wad wrodzonych. Ponadto nie stwierdzono swoistego powiązania między wystawieniem kobiet w ciąży na działanie podtlenku azotu a jego toksycznym wpływem na płody lub noworodki. Dlatego Kalinox może być stosowany w okresie ciąży, jeśli wymaga tego stan kliniczny. Kiedy Kalinox jest stosowany w okresie okołoporodowym, noworodki powinny być nadzorowane ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych. (patrz punkt 4.4 „Środki ostrożności”). Kobiety w ciąży zawodowo narażone na działanie podtlenku azotu, patrz punkty 4.4 „Środki ostrożności” i 6.6. „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania”. Płodność: Badania na zwierzętach w niskich stężeniach podtlenku azotu (≤ 1%) sugerują, że zachodzą niewielkie zmiany w płodności samców i samic (patrz punkt 5.3 „Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie”). Brak istotnych danych dotyczących ludzi. Karmienie piersią: Brak danych dotyczących przenikania podtlenku azotu do mleka ludzkiego. Jednak po krótkim okresie podawania podtlenku azotu, biorąc pod uwagę bardzo krótki okres półtrwania, przerwanie karmienia piersią nie jest konieczne.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Po zakończeniu podawania mieszaniny, zwłaszcza po długotrwałym podawaniu, pacjenci ambulatoryjni, którzy muszą prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, powinni być poddani obserwacji aż do ustąpienia wszystkich działań niepożądanych oraz do czasu odzyskania takiego samego stanu czujności jak przed podaniem leku.

4.8. Działania niepożądane

Podtlenek azotu przenika do wszystkich przestrzeni gazowych szybciej niż azot jest z nich usuwany. Zastosowanie produktu KALINOX może skutkować zwiększeniem objętości i (lub) ciśnienia w zamkniętych przestrzeniach powietrznych. Podczas stosowania mogą wystąpić następujące działania niepożądane i większość z nich zazwyczaj ustępuje w ciągu minut od zakończenia podawania mieszaniny: Działania niepożądane są wymienione zgodnie z klasyfikacją MedDRA (bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów

Częstość

Działania niepożądane

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

nieznana

Niedokrwistość megaloblastyczna z leukopenią1,2

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

nieznana

Niedobór witaminy B121,2*

Zaburzenia psychiczne

rzadko

Pobudzenie, lęk, euforia, sny, halucynacje

nieznana

Dezorientacja, zaburzenia i uzależnienie1*

rzadko

Parestezje, głęboka sedacja

nieznana

Zawroty głowy, bóle głowy, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego (u pacjentów zagrożonych wystąpieniem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego) – patrz punkt 4.3 „Przeciwwskazania”, 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” ), drgawki.

Zaburzenia układu nerwowego

Czasami obserwowano nieprawidłowe ruchy, zwłaszcza na tle hiperwentylacji. Zaburzenia neurologiczne i mieloneuropatia. Zaburzenia ucha i błędnika

nieznana

Ból ucha (w przypadku braku drożności trąbki Eustachiusza patrz punkt 4.4 „Środki ostrożności”).

Zaburzenia żołądka i jelit

często

nudności, wymioty

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersiowe

nieznana

depresja oddechowa (u małych dzieci) depresja oddechowa (u noworodków jeśli KALINOX był podawany w okresie okołoporodowym – patrz punkty 4.4 „Środki ostrożności” oraz 4.6 „Wpływ na płodność, ciążę i laktację”).

Po długotrwałej lub powtarzającej się ekspozycji Z powodu inaktywacji witaminy B12, kofaktora syntazy metioninowej biorącego udział w syntezie metioniny i osłonki mielinowej oraz metabolizmie kwasu foliowego i syntezie kwasu nukleinowego (patrz punkty 4.3 „Przeciwwskazania”, 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz 4.5 „Interakcje...”). 1*

2*

Przypadki ciężkich zaburzeń widzenia zostały zaobserwowane u pacjentów, którym podczas operacji oka wstrzyknięto gaz śródgałkowo (patrz punkty 4.3 oraz 4.5). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Przedawkowanie może wystąpić w przypadku przechowywania w niewłaściwych warunkach, w temperaturze poniżej 0°C: składniki mieszaniny mogą dysocjować, co naraża pacjenta na przedawkowanie podtlenku azotu, a w konsekwencji na hipoksję. W takich okolicznościach, jeżeli podczas podawania występuje sinica, leczenie należy natychmiast przerwać i podjąć odpowiednie działania, np. jeżeli sinica nie ustępuje bardzo szybko, pacjentów należy sztucznie wentylować z użyciem ręcznego resuscytatora wypełnionego otaczającym powietrzem lub tlenem, w zależności od potrzeb.