Cefepim MIP Pharma

4.1. Wskazania do stosowania

SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE Wskazania do stosowania

Cefepim MIP Pharma jest wskazany w leczeniu ciężkich zakażeń wymienionych poniżej, wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na działanie cefepimu (patrz punkty 4.4 oraz 5.1). U dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat o masie ciała > 40 kg:  zapalenie płuc  powikłane zakażenia dróg moczowych (w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek)  powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej  zapalenie otrzewnej związane z dializą u pacjentów poddawanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CAPD) U dorosłych:  ostre zakażenia dróg żółciowych U dzieci w wieku od 2 miesięcy do 12 lat o masie ciała ≤ 40 kg:  zapalenie płuc  powikłane zakażenia dróg moczowych (w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek)  bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz punkt 4.4) Cefepim MIP Pharma wskazany jest w leczeniu pacjentów z bakteriemią, która występuje lub istnieje podejrzenie, że występuje w związku z którymkolwiek wymienionym powyżej zakażeniem. Cefepim może być stosowany w empirycznym leczeniu dorosłych, młodzieży oraz dzieci w wieku od 2 miesięcy do 12 lat z gorączką neutropeniczną podejrzewaną o wystąpienie w wyniku zakażenia bakteryjnego. U pacjentów z dużym ryzykiem ciężkich zakażeń (np. u pacjentów, którzy przebyli ostatnio zabieg przeszczepienia szpiku kostnego, chorują na niedociśnienie lub nowotwory układu krwiotwórczego, lub mają ciężką długotrwałą neutropenię) stosowanie antybiotyku w monoterapii może nie być właściwe. Brak wystarczających danych potwierdzających skuteczność stosowania u tych pacjentów cefepimu w

monoterapii. Może być zalecana terapia łączona z zastosowaniem antybiotyku aminoglikozydowego lub glikopeptydowego, przy uwzględnieniu indywidualnego profilu ryzyka pacjenta. W przypadku zakażenia z możliwym udziałem bakterii nie mieszczących się w zakresie działania cefepimu, powinien on być stosowany razem z innymi lekami przeciwbakteryjnymi. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące prawidłowego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Po rekonstytucji cefepim może być podawany poprzez powolne wstrzyknięcie dożylne trwające od 3 do 5 minut lub poprzez krótkotrwały wlew dożylny trwający około 30 min. Dawkowanie i sposób podawania zależą od rodzaju i ciężkości zakażenia, wrażliwości patogenu, wydolności nerek oraz ogólnego stanu pacjenta. Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek: Dorośli i młodzież o masie ciała powyżej 40 kg (w przybliżeniu w wieku powyżej 12 lat): Wielkość pojedynczej dawki i przerwy pomiędzy dawkami Ciężkie zakażenia: Bardzo ciężkie zakażenia:  bakteriemia  powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej  zapalenie płuc  leczenie empiryczne pacjentów z gorączką neutropeniczną  powikłane zakażenia dróg moczowych (w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek)  ostre zakażenia dróg żółciowych 2 g co 12 godzin 2 g co 8 godzin Niemowlęta i dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat i (lub) o masie ciała ≤ 40 kg, z prawidłową czynnością nerek Wielkość pojedynczej dawki (mg/kg masy ciała), przerwy pomiędzy dawkami i czas trwania leczenia Ciężkie zakażenia: Bardzo ciężkie zakażenia:  zapalenie płuc  bakteriemia  powikłane zakażenia dróg  bakteryjne zapalenie opon moczowych (w tym mózgowo-rdzeniowych odmiedniczkowe zapalenie  leczenie empiryczne pacjentów nerek) z gorączką neutropeniczną Dzieci powyżej 2. miesiąca życia, o masie ciała ≤ 40 kg: Niemowlęta w wieku 1-2 miesięcy:

50 mg/kg co 12 godzin Cięższe zakażenia: 50 mg/kg co 8 godzin przez 10 dni 30 mg/kg co 12 godzin Cięższe zakażenia: 30 mg/kg co 8 godzin przez 10 dni

50 mg/kg co 8 godzin przez 7do10 dni

30 mg/kg co 8 godzin przez 7do 10 dni

Doświadczenie dotyczące podawania cefepimu dzieciom w wieku poniżej 2 miesięcy jest ograniczone. Na podstawie danych farmakokinetycznych uzyskanych u dzieci z grupy wiekowej powyżej 2 miesięcy zaleca się, aby dzieci w wieku od 1 do 2 miesięcy otrzymywały dawkę 30 mg/kg mc. co 12 lub co 8 godzin. U dzieci o masie ciała > 40 kg należy uwzględnić zalecenia dotyczące dawkowania u dorosłych. U pacjentów w wieku powyżej 12 lat o masie ciała < 40 kg należy uwzględnić zalecenia dotyczące dawkowania u młodszych pacjentów o masie ciała < 40 kg. Nie należy podawać dawki większej niż maksymalna zalecana dobowa dawka 2 g co 8 godzin, podobnie jak u dorosłych.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek dawkę cefepimu należy zmodyfikować w celu skompensowania zmniejszonego wydalania. Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat i o masie ciała powyżej 40 kg: U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zalecana jest dawka początkowa 2 g cefepimu. Poniższa tabela przedstawia zasady dawkowania podtrzymującego: Klirens kreatyniny [ml/min] Zalecane dawkowanie podtrzymujące: wielkość pojedynczej dawki i przerwy pomiędzy dawkami Ciężkie zakażenia: Bardzo ciężkie zakażenia:  bakteriemia  powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej  zapalenie płuc  leczenie empiryczne  powikłane zakażenia dróg pacjentów z gorączką moczowych (w tym neutropeniczną odmiedniczkowe zapalenie nerek)  ostre zakażenia dróg żółciowych > 50 (zwykła dawka, brak 2 g co 12 godz. 2 g co 8 godz. konieczności modyfikacji) 30 do 50 2 g co 24 godz. 2 g co 12 godz. 11 do 29 1 g co 24 godz. 2 g co 24 godz. ≤ 10 0,5 g co 24 godz. 1 g co 24 godz. Pacjenci poddawani dializie: U pacjentów hemodializowanych, w czasie 3-godzinnej dializy zostaje usunięte około 68% całkowitej ilości cefepimu znajdującego się w organizmie na początku dializy. Z danych farmakokinetycznych wynika, że konieczne jest zmniejszenie dawek w tej grupie pacjentów. Zalecane jest stosowanie następujących dawek cefepimu: Dawka nasycająca 1 g w pierwszej dobie terapii, następnie 500 mg na dobę w kolejnych dniach, z wyjątkiem pacjentów z gorączką neutropeniczną, u których zaleca się kontynuowanie podawania dawki 1 g na dobę. W dniach dializ cefepim należy podawać po zabiegu hemodializy, w miarę możliwości o tej samej porze każdego dnia. U pacjentów poddawanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CAPD) zaleca się następujące dawkowanie:  1 g cefepimu co 48 godzin w przypadku ciężkich zakażeń: bakteriemia, zapalenie płuc, powikłane zakażenia dróg moczowych (w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek), ostre zakażenia dróg żółciowych  2 g cefepimu co 48 godzin w przypadku bardzo ciężkich zakażeń: zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, leczenie empiryczne pacjentów z gorączką neutropeniczną Niemowlęta i dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat o masie ciała ≤ 40 kg Dawka 50 mg/kg mc. (u dzieci w wieku od 2 miesięcy do 12 lat) (patrz punkt 5.2) i dawka 30 mg/kg mc. (u niemowląt w wieku od 1 do 2 miesięcy) są porównywalne z dawką 2 g u dorosłych, z uwzględnieniem takich samych zasad wydłużania odstępów pomiędzy dawkami, jakie przedstawiono w tabelach poniżej.

Dzieci o masie ciała ≤ 40 kg (w wieku od 2 miesięcy do ok. 12 lat) Wielkość pojedynczej dawki (mg/kg masy ciała) i przerwy pomiędzy dawkami Klirens kreatyniny [ml/min] Ciężkie zakażenia: Bardzo ciężkie zakażenia:  zapalenie płuc  bakteriemia  powikłane zakażenia dróg  bakteryjne zapalenie opon moczowych (w tym mózgowo-rdzeniowych odmiedniczkowe zapalenie  leczenie empiryczne pacjentów nerek) z gorączką neutropeniczną > 50 (zwykła dawka, brak 50 mg/kg co 12 godz. 50 mg/kg co 8 godz. konieczności modyfikacji) 30 do 50 50 mg/kg co 24 godz. 50 mg/kg co 12 godz. 11 do 29 25 mg/kg co 24 godz. 50 mg/kg co 24 godz. ≤ 10 12.5 mg/kg co 24 godz. 25 mg/kg co 24 godz. Niemowlęta w wieku 1 do 2 miesięcy Wielkość pojedynczej dawki (mg/kg masy ciała) i przerwy pomiędzy dawkami Klirens kreatyniny [ml/min] Ciężkie zakażenia: Bardzo ciężkie zakażenia:  zapalenie płuc  bakteriemia  powikłane zakażenia dróg  bakteryjne zapalenie opon moczowych (w tym mózgowo-rdzeniowych odmiedniczkowe zapalenie  leczenie empiryczne pacjentów nerek) z gorączką neutropeniczną > 50 (zwykła dawka, brak 30 mg/kg co 12 godz. 30 mg/kg co 8 godz. konieczności modyfikacji) 30 do 50 30 mg/kg co 24 godz. 30 mg/kg co 12 godz. 11 do 29 15 mg/kg co 24 godz. 30 mg/kg co 24 godz. ≤ 10 7.5 mg/kg co 24 godz. 15 mg/kg co 24 godz. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby modyfikacja dawki nie jest konieczna (patrz punkt 5.2). Pacjenci w podeszłym wieku: Ze względu na zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek, u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas dobierania dawki i monitorować czynność nerek. Jeśli występują zaburzenia czynności nerek, zaleca się modyfikację dawki (patrz punkt 4.4). Czas trwania leczenia: Leczenie trwa zazwyczaj 7 do 10 dni. Co do zasady, leczenie z zastosowaniem cefepimu powinno trwać nie krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni. Empiryczne leczenie gorączki neutropenicznej trwa zazwyczaj 7 dni lub do czasu ustąpienia neutropenii. Sposób podawania: Po odpowiednim przygotowaniu roztworu, cefepim można podawać poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie dożylne trwające od 3 do 5 minut lub poprzez zestaw do infuzji w sytuacji, gdy pacjent otrzymuje jednocześnie w infuzji dożylnej inny zgodny roztwór, albo poprzez infuzję dożylną trwającą około 30 minut. Uwagi dotyczące niezgodności oraz instrukcja dotycząca rekonstytucji produktu leczniczego przed podaniem – patrz punkt 6.2 i 6.6.

4.3. Przeciwwskazania

Cefepim MIP Pharma jest przeciwwskazany u pacjentów, u których wystąpiły w przeszłości reakcje nadwrażliwości na cefepim, którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, inne cefalosporyny lub jakikolwiek inny antybiotyk beta-laktamowy (np. penicyliny, monobaktamy i karbapenemy).

Ze względu na zawartość L-argininy, produkt ten jest ponadto przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na L-argininę oraz pacjentów z kwasicą. W związku z tym zalecana jest ostrożność w przypadku hiperkaliemii.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ostrzeżenia Reakcje nadwrażliwości Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków beta-laktamowych, podczas stosowania cefepimu obserwowano ciężkie i czasami zakończone zgonem reakcje nadwrażliwości. W przypadku wystąpienia silnej reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać leczenie cefepimem i rozpocząć odpowiednią terapię. Przed rozpoczęciem leczenia cefepimem należy przeprowadzić dokładny wywiad w celu ustalenia, czy u pacjenta występowały w przeszłości reakcje nadwrażliwości na cefepim, beta-laktamy lub inne leki. W 10% przypadków występuje zjawisko krzyżowej nadwrażliwości na penicylinę i cefalosporyny. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cefepimu u pacjentów, u których kiedykolwiek rozpoznano astmę lub skłonność do alergii. Po podaniu pierwszej dawki należy uważnie obserwować stan pacjenta. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna, należy natychmiast przerwać leczenie. W leczeniu ciężkich reakcji nadwrażliwości należy stosować epinefrynę lub inne metody ratunkowe. Zakres działania przeciwbakteryjnego Ze względu na ograniczony zakres działania przeciwbakteryjnego, cefepim nie jest odpowiedni do leczenia niektórych rodzajów zakażeń, chyba że wrażliwość na cefepim bakterii, które wywołały zakażenie jest potwierdzona lub bardzo prawdopodobna (patrz punkt 5.1). Zaburzenia czynności nerek U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny ≤ 50 ml/min) lub innymi stanami, które mogą osłabiać czynność nerek, dawkowanie cefepimu należy odpowiednio zmodyfikować w celu wyrównania wolniejszego tempa wydalania przez nerki. W tej grupie pacjentów dawki podtrzymujące cefepimu powinny być zmniejszone, ponieważ po podaniu zwykle stosowanych dawek mogą występować wysokie stężenia antybiotyku w surowicy, a czas ich utrzymywania się może być wydłużony. Dalsze dawkowanie należy określić w zależności od stopnia wydolności nerek, nasilenia zakażenia i wrażliwości drobnoustrojów (patrz punkt 4.2 oraz 5.2). Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki ciężkich działań niepożądanych: przemijającą encefalopatię (zaburzenia świadomości, w tym dezorientacja, omamy, stupor i śpiączka), mioklonie, drgawki (w tym bezdrgawkowy stan padaczkowy) i (lub) niewydolność nerek (patrz punkt 4.8). W większości przypadków działania te występowały u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy otrzymywali cefepim w dawkach większych niż zalecane. Objawy toksycznego działania na układ nerwowy ustępowały na ogół po przerwaniu leczenia i (lub) po hemodializie, jednak zdarzały się również przypadki zakończone zgonem. W przypadku stosowania cefepimu jednocześnie z innymi lekami mogącymi działać nefrotoksycznie, np. antybiotykami aminoglikozydowymi lub silnie działającymi lekami moczopędnymi, należy uważnie kontrolować czynność nerek. Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym cefepimu, obserwowano biegunkę związaną z zakażeniem Clostridium difficile (ang. Clostridium difficile associated diarrhoea – CDAD) o różnym nasileniu – od łagodnej biegunki po zagrażające życiu zapalenie okrężnicy. Możliwość CDAD należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których po leczeniu antybiotykiem wystąpi biegunka. Niezbędny jest staranny wywiad medyczny, gdyż opisywano przypadki wystąpienia CDAD ponad 2 miesiące po podaniu leków przeciwbakteryjnych. W razie podejrzenia lub potwierdzenia wystąpienia CDAD może być konieczne przerwanie antybiotykoterapii, która nie jest skierowana przeciwko C. difficile. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, stosowanie cefepimu może wywołać nasilony wzrost niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli w trakcie leczenia rozwinie się dodatkowe zakażenie, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. U pacjentów otrzymujących cefepim dwa razy na dobę opisywano występowanie dodatnich wyników odczynu Coombsa, bez hemolizy (patrz punkt 4.8). Wyniki oznaczania glukozy w moczu mogą być fałszywie dodatnie, dlatego zaleca się stosowanie enzymatycznej metody oznaczania glukozy w moczu z wykorzystaniem oksydazy glukozowej. Jednoczesne stosowanie antybiotyków o działaniu bakteriostatycznym może wpływać na działanie antybiotyków beta-laktamowych.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Płodność U szczurów cefepim nie wpływał na płodność. Brak danych dotyczących wpływu cefepimu na płodność u ludzi. Ciąża Badania wpływu cefepimu na rozrodczość prowadzone na myszach, szczurach i królikach nie wykazały żadnych dowodów szkodliwego oddziaływania na płód, nie przeprowadzono jednak odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań klinicznych w tym zakresie u kobiet ciężarnych. Jako że badania rozrodczości prowadzone na zwierzętach nie zawsze mają przełożenie na reakcje organizmów ludzkich, produkt ten może być stosowany w czasie ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności. Karmienie piersią Cefepim przenika do mleka matek w bardzo małych stężeniach. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cefepimu u kobiet karmiących, zaś stan karmionych niemowląt powinien być ściśle kontrolowany.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Wpływ produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn nie został zbadany. Jednakże możliwe szkodliwe działania uboczne, takie jak zaburzenia stanu świadomości, zawroty głowy, stan splątania lub omamy, mogą negatywnie wpłynąć na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn (parz punkt 4.4, 4.8 oraz 4.9).

4.8. Działania niepożądane

Działania niepożądane pogrupowano według poniższych kategorii, zgodnie z klasyfikacją układów i narządów, terminologią MedDRA oraz określeniami częstości MedDRA: bardzo często (1/10), często (1/100 do <1/10), niezbyt często (1/1 000 do <1/100), rzadko (1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (1/10 000) i częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającą się ciężkością. Tabela: Działania niepożądane zgłaszane w trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu produktu do obrotu Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Częstość

Określenie wg MedDRA

Niezbyt często

Kandydoza jamy ustnej, zapalenie pochwy

Rzadko Bardzo często Często

Kandydoza Dodatni odczyn Coombsa Wydłużony czas protrombinowy, wydłużony czas tromboplastyny częściowej, niedokrwistość, eozynofilia Małopłytkowość, leukopenia, neutropenia Niedokrwistość aplastyczna a, niedokrwistość hemolitycznaa, agranulocytoza Reakcja anafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy Wstrząs anafilaktyczny

Niezbyt często Częstość nieznana Zaburzenia układu immunologicznego

Rzadko

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia psychiczne

Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Niezbyt często Rzadko

Zaburzenia układu nerwowego

Zaburzenia naczyniowe

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit

Fałszywie dodatni wynik testu na obecność glukozy w moczu Splątanie, omamy Ból głowy Drgawki, parestezje, zaburzenia smaku, zawroty głowy Śpiączka, stupor, encefalopatia, zaburzenia świadomości, mioklonie Zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia Rozszerzenie naczyń krwionośnych Krwotoka

Częstość nieznana Często Rzadko Częstość nieznana Rzadko

Duszność

Często Niezbyt często

Biegunka Zapalenie okrężnicy (w tym rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy), nudności, wymioty Ból brzucha, zaparcia Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Rzadko Częstość nieznana

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Często

Zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej, zwiększone stężenie bilirubiny we krwi

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często Niezbyt często Częstość nieznana

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często

Wysypka Rumień, pokrzywka, świąd Zespół Lyella (martwica toksycznorozpływna naskórka)a , zespół Stevensa-Johnsonaa, rumień wielopostaciowya Zwiększone stężenie mocznika w surowicy, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy Niewydolność nerek, toksyczna nefropatiaa Świąd narządów płciowych

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Częstość nieznana Rzadko Często

Reakcje w miejscu infuzji, ból w miejscu wstrzyknięcia, stan zapalny w miejscu wstrzyknięcia Niezbyt często Gorączka, stan zapalny w miejscu infuzji Rzadko Dreszcze Często Zwiększona aktywność fosfatazy Badania diagnostyczne alkalicznej a Działania niepożądane ogólnie uznane za działania związane z całą klasą leków. Pediatria Profil bezpieczeństwa cefepimu u niemowląt i dzieci jest podobny do obserwowanego u dorosłych. W badaniach klinicznych najczęściej występującą reakcją niepożądaną podejrzewaną o związek przyczynowy ze stosowaniem cefepimu była wysypka. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 e-mail: [email protected].

4.9. Przedawkowanie

W przypadkach ciężkiego przedawkowania, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, hemodializa może być pomocna w usunięciu cefepimu z organizmu. Zastosowanie dializy otrzewnowej nie przynosi korzyści. Niezamierzone przedawkowanie występowało, gdy pacjentom z zaburzeniami czynności nerek podawano produkt w dużych dawkach (patrz punkt 4.2 – Dawkowanie i sposób podawania oraz 4.4 – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Objawy przedawkowania obejmują encefalopatię (zaburzenia świadomości, w tym dezorientacja, omamy, stupor i śpiączka), mioklonie oraz drgawki (patrz punkt 4.8).