Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma

4.1. Wskazania do stosowania

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego jako leczenie zastępcze u dorosłych pacjentów, u których ciśnienie krwi jest odpowiednio kontrolowane za pomocą skojarzenia kandesartanu cyleksetylu, amlodypiny i hydrochlorotiazydu (HCT), przyjmowanych jednocześnie w takich dawkach, jak zawarte w produkcie leczniczym o złożonym składzie.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Zalecana dawka produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma to jedna kapsułka raz na dobę. Lek Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma nie jest odpowiedni do rozpoczynania leczenia. Jeśli konieczne jest dostosowanie dawki, należy to zrobić tylko dla pojedynczych składników. Po ustaleniu odpowiednich dawek możliwe jest przestawienie na nowe skojarzenie stałych dawek. Pacjentów kontrolowanych przez stabilne dawki kandesartanu cyleksetylu, amlodypiny i hydrochlorotiazydu przyjmowanych w tym samym czasie można przestawić na produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma zawierający te same dawki składników. Szczególne grupy pacjentów Dzieci i młodzież Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma nie jest zalecany do stosowania u dzieci w wieku poniżej 18 lat, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ustalone. Pacjenci w podeszłym wieku Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ich podatność na zaburzenia równowagi elektrolitowej. Należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki (patrz punkty 4.4 i 5.2). Zaburzenia czynności nerek W przypadku, gdy produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma jest stosowany u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 mL/min), zalecana jest okresowa kontrola czynności nerek (patrz punkt 4.4). Stosowanie produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) (patrz punkt 4.3). Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zaleca się ścisłe monitorowanie ciśnienia krwi i czynności nerek. Produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.3, 5.2). Sposób podania Kapsułkę należy połknąć popijając odpowiednią ilością płynu (np. szklanką wody). Kapsułki nie należy żuć i należy ją przyjmować codziennie o tej same porze. Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma można stosować z jedzeniem lub niezależnie od jedzenia.

4.3. Przeciwwskazania

- nadwrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny lub pochodne sulfonamidów, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (wymienioną w punkcie 6.1) - drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6) - ciężkie niedociśnienie - wstrząs, w tym wstrząs kardiogenny - zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca (np. stenoza aortalna dużego stopnia) - hipowolemia - niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego - ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) - bezmocz - ciężkie zaburzenia czynności wątroby i (lub) cholestaza, stan przedśpiączkowy związany z zaburzeniami czynności wątroby (precoma hepaticum) - oporna na leczenie hipokaliemia, hiponatremia i hiperkalcemia. - objawowa hiperurykemia/dna moczanowa - jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą

lub zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 mL/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1)

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny ACE (ang. angiotensyn convertin enzyme inhibitors), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zaburzenia czynności nerek Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, podczas leczenia kandesartanu cyleksetylem i hydrochlorotiazydem u pacjentów podatnych na tego typu reakcje można się spodziewać wystąpienia zmian w czynności nerek (patrz punkt 4.3). Leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty i podlegać częstej ścisłej kontroli czynności nerek, elektrolitów, kreatyniny i ciśnienia krwi. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są zależne od stopnia zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie podlega dializie. Ze względu na ryzyko rozwoju hiperkaliemii, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy uważnie monitorować pod kątem stężenia elektrolitów w surowicy i mocznika we krwi. Ostra toksyczność na układ oddechowy Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie ciężkie przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrom). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują: duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u pacjentów, u których uprzednio wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Przeszczep nerki Dane kliniczne dotyczące stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu u pacjentów po przeszczepieniu nerki są ograniczone. Zwężenie tętnicy nerkowej U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, produkty lecznicze wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRAs, ang. angiotensyn II receptor antagonists), mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi. Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i (lub) niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie, co opisywano w przypadku innych produktów leczniczych działających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też stosowanie kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu nie jest wskazane do momentu wyrównania tych zaburzeń. Znieczulenie ogólne i zabiegi chirurgiczne U pacjentów leczonych AIIRA, w trakcie znieczulenia ogólnego i zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze, spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna. Bardzo rzadko niedociśnienie tętnicze może być tak ciężkie, że konieczne będzie podanie dożylne płynów i (lub) leków zwiększających napięcie naczyń.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej (przerostowa kardiomiopatia zawężająca) Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej albo z przerostową kardiomiopatią zawężającą. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodnoelektrolitowej mogą wywołać u nich śpiączkę wątrobową. Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (ang. area under the curve) większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby; zalecenia dotyczące dawkowania nie zostały ustalone. Dlatego podawanie amlodypiny należy rozpoczynać od dolnej granicy zakresu dawkowania i należy zachować ostrożność, zarówno podczas leczenia początkowego, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne dostosowywanie dawki i uważne obserwacja. Niewydolność serca Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA, ang. New York Heart Association) zgłaszana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż mogą one zwiększać w przyszłości ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu. Hiperaldosteronizm pierwotny Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki obniżające ciśnienie tętnicze działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu w tej grupie pacjentów. Zaburzenia równowagi elektrolitowej Należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy. Tiazydowe leki moczopędne, w tym również hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać równowagę wodną lub elektrolitową (hiperkalcemia, hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia i zasadowica hipochloremiczna). Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może skutkować przemijającym i nieznacznym zwiększeniem stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydowych leków moczopędnych przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc. Diuretyki tiazydowe mogą wywołać hiponatremię lub nasilić trwającą hiponatremię. W pojedynczych przypadkach obserwuje się hiponatremię z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Przed rozpoczęciem leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy wyrównać stężenie sodu i (lub) odwodnienie. Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. To działanie hydrochlorotiazydu wydaje się być słabsze podczas jednoczesnego stosowania z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii może być większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z nagłym zwiększeniem diurezy, w przypadku spożywania niewystarczającej ilości elektrolitów i u pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy lub hormon adrenokortykotropowy (ACTH, ang. adrenocorticotropic hormone). Stosowanie kandesartanu cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i (lub) zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie kandesartanu cyleksetylu z inhibitorami ACE, aliskirenem, z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, zamiennikami soli zawierającymi potas lub innymi produktami zwiększających stężenie potasu (np. heparyna sodowa) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy, jeśli jest to wskazane.

Wykazano, że tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Wpływ na metabolizm i układ dokrewny Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi może ujawnić się u pacjenta utajona cukrzyca. Ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych związane było zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednak w przypadku dawki zawartej w produkcie leczniczym Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma obserwowano jedynie minimalny wpływ. Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego i mogą wywoływać dnę moczanową u pacjentów ze skłonnością do tego schorzenia. Hemodializa Podczas dializy ciśnienie krwi może być szczególnie podatne na zmiany spowodowane blokadą receptora AT1 w skutek zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensynaaldosteron. Dlatego też u pacjentów poddawanych hemodializie dawka kandesartanu cyleksetylu powinna być ustalana ostrożnie, przy jednoczesnym kontrolowaniu ciśnienia krwi. Nadwrażliwość na światło Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.8). Jeśli wystąpi nadwrażliwość na światło, należy przerwać leczenie. Jeśli wznowienie stosowania leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się ochronę miejsc eksponowanych na promienie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA. Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i (lub) wtórna jaskra zamkniętego kąta. Hydrochlorotiazyd, należący do grupy sulfonamidów, może powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przejściową krótkowzrocznością i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC, ang. basal cell carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC, ang. squamous cell carcinoma)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCT). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCT. Pacjentów przyjmujących HCT należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany oraz szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCT (patrz również punkt 4.8). Obrzęk naczynioruchowy jelit U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II (w tym kandesartanu cyleksetylem), notowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji innych produktów leczniczych z produktem Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma. W związku z tym, w tym punkcie podano jedynie informacje dotyczące interakcji z innymi produktami leczniczymi, które są znane dla poszczególnych substancji czynnych produktu. Należy jednak wziąć pod uwagę, że Candesartan cilexetil+Amlodipine +HCT +pharma może nasilać hipotensyjne działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych. Na podstawie ich właściwości farmakologicznych można oczekiwać, że następujące produkty lecznicze mogą nasilać hipotensyjne działanie wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w tym produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma, np. baklofen, amifostyna, neuroleptyki lub leki przeciwdepresyjne. Potencjalne interakcje związane z kandesartanu cyleksetylem Kliniczne badania farmakokinetyczne przeprowadzono z: hydrochlorotiazydem, warfaryną, digoksyną, doustnymi środkami antykoncepcyjnymi (tj. etynyloestradiol/lewonorgestrel), glibenklamidem,

nifedypiną i enalaprylem. W badaniach nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych z tymi produktami leczniczymi. Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, substytutów soli kuchennej zawierających potas lub innych produktów leczniczych (np. heparyny) może zwiększać stężenie potasu. W razie konieczności należy kontrolować stężenie potasu (patrz punkt 4.4). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAs) za pomocą AIIRA, inhibitorów ACE lub aliskirenu Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAs) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). Podczas jednoczesnego podawania litu z inhibitorami ACE zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i nasilenie jego toksyczności. Podobne działanie może wystąpić w przypadku AIIRA. Stosowania kandesartanu z litem nie jest zalecane. Jeśli takie połączenie okaże się konieczne, zaleca się ścisłe kontrolowanie stężenia litu w surowicy. W przypadku jednoczesnego podawania AIIRA z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) (tj. selektywnymi inhibitorami COX-2, kwasem acetylosalicylowym (>3 g na dobę) oraz nieselektywnymi NLPZ) może wystąpić osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego. Podobnie jak w przypadku inhibitorów ACE, jednoczesne stosowanie AIIRA i NLPZ może prowadzić do zwiększonego ryzyka pogorszenia czynności nerek, w tym możliwej ostrej niewydolności nerek oraz zwiększenia stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek. Należy ostrożnie stosować takie skojarzenie leków, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjentów oraz rozważyć monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu tego rodzaju leczenia oraz okresowo w późniejszym czasie. Potencjalne interakcje związane z amlodypiną Wpływ innych produktów leczniczych na amlodypinę Inhibitory CYP3A4 Skojarzone stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy jak: erytromycyna lub klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) może prowadzić do znacznego zwiększenia ekspozycji na amlodypinę, co może zwiększać ryzyko niedociśnienia. Kliniczne przełożenie tych farmakokinetycznych zmian może być bardziej widoczne u osób w podeszłym wieku. Zalecana jest ścisła obserwacja kliniczna pacjentów oraz w razie konieczności dostosowanie dawkowania. Induktory CYP3A4 Stosowanie amlodypiny jednocześnie ze znanymi induktorami CYP3A4 może zmieniać jej stężenie w osoczu. Dlatego też, zarówno podczas stosowania amlodypiny razem z induktorami CYP3A4, a szczególnie z silnymi induktorami CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca), jak i po jego zakończeniu, należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć konieczność modyfikacji dawki. Grejpfrut Przyjmowanie amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym nie jest wskazane ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności leku, co u niektórych pacjentów może nasilać obniżenie ciśnienia tętniczego. Dantrolen (wlew) U zwierząt po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu obserwowano letalne migotanie komór oraz zapaść sercowo naczyniową z hiperkaliemią. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia, takich jak amlodypina

u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą oraz w leczeniu hipertermii złośliwej. Wpływ amlodypiny na inne produkty lecznicze Działanie amlodypiny obniżające ciśnienie krwi sumuje się z działaniem obniżającym ciśnienie krwi innych produktów leczniczych o właściwościach przeciwnadciśnieniowych. Takrolimus Podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną występuje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi ale mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie jest w pełni poznany. Aby uniknąć toksycznych działań takrolimusu, podczas podawania amlodypiny pacjentom leczonym takrolimusem należy kontrolować stężenie takrolimusu we krwi i w razie konieczności, dostosować jego dawkowanie. Inhibitory mTOR Inhibitory mTOR, takie jak: syrolimus, temsyrolimus, ewerolimus są substratami CYP3A. Amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów mTOR, amlodypina może zwiększać narażenie na inhibitory mTOR. Cyklosporyna Nie prowadzono badań interakcji lekowych z cyklosporyną i amlodypiną ani u zdrowych ochotników, ani w innych populacjach, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których obserwowano zmienne zwiększenie minimalnego stężenia cyklosporyny (średnio 0% - 40%). Należy rozważyć monitorowanie stężenia cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki stosujących amlodypinę, a w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny. Symwastatyna Jednoczesne wielokrotne podawanie dawek 10 mg amlodypiny z 80 mg symwastatyny skutkowało 77% zwiększeniem ekspozycji na symwastatynę, w porównaniu do symwastatyny stosowanej w monoterapii. U pacjentów leczonych amlodypiną należy ograniczyć dawkę symwastatyny do 20 mg na dobę. Potencjalne interakcje związane z hydrochlorotiazydem Jednoczesne stosowanie nie zalecane Produkty lecznicze wpływające na stężenie potasu Można oczekiwać, że niedobór potasu wywołany przez hydrochlorotiazyd (patrz punkt 4.4) może się nasilać podczas stosowania innych produktów leczniczych powodujących utratę potasu i hipokaliemię (np. innych leków moczopędnych powodujących utratę potasu, leków przeczyszczających, kortykosteroidów, ACTH, amfoterycyny, karbenoksolonu, soli sodowej penicyliny G lub pochodnych kwasu salicylowego). Lit Leki tiazydowe zmniejszają wydalanie litu przez nerki. Podczas jednoczesnego stosowania litu i tiazydów, w tym hydrochlorotiazydu, zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i zwiększenie toksyczności. Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności Sole wapnia Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać stężenie wapnia w surowicy na skutek zmniejszenia jego wydalania. W razie konieczności jednoczesnego zastosowania suplementów wapnia, należy kontrolować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio dostosować jego dawkowanie. Żywice cholestyramina i kolestypol Wchłanianie hydrochlorotiazydu jest zaburzone w obecności żywic anionowymiennych. Glikozydy naparstnicy Hipokaliemia lub hipomagnezemia wywołana tiazydami może sprzyjać wystąpieniu zaburzeń rytmu

serca wywołanych przez glikozydy naparstnicy. Produkty lecznicze, na które ma wpływ zaburzenie stężenia potasu w surowicy Zaleca się okresowe oznaczanie stężenia potasu w surowicy oraz wykonanie EKG, jeśli produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma jest stosowany z produktami leczniczymi na działanie których mają wpływ zaburzenia stężenia potasu w surowicy (np. glikozydy naparstnicy i leki przeciwarytmiczne) oraz następującymi produktami leczniczymi, które mogą wywołać częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes (w tym niektórych leków przeciwarytmicznych) ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu częstoskurczu komorowego typu torsades de pointes:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid)
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid)
• niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol)
• inne (np. beprydyl, cyzapryd, dyfemanil, erytromycyna podawana dożylnie, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, winkamina podawana dożylnie). Leki wpływające na stężenie sodu w surowicy Hiponatremiczne działanie leków moczopędnych może być nasilone przez jednoczesne stosowanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, przeciwpadaczkowych itp. Należy zachować ostrożność podczas długotrwałego stosowania tych produktów leczniczych (patrz także punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna) Hydrochlorotiazyd może nasilać działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Leki przeciwcholinergiczne (np. atropina, biperyden) Leki przeciwcholinergiczne mogą zwiększyć biodostępność tiazydowych leków moczopędnych przez osłabienie motoryki przewodu pokarmowego i spowolnienie opróżniania żołądka. Leki przeciwcukrzycowe (leki doustne i insulina) Leczenie tiazydowymi lekami moczopędne może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych (patrz punkt 4.4). Metformina Należy zachować ostrożność podczas stosowania metforminy ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, spowodowanej przez możliwą czynnościową niewydolność nerek związaną ze stosowaniem hydrochlorotiazydu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym selektywne inhibitory COX 2, kwas acetylosalicylowy (>3 g/dobę) i nieselektywne NLPZ Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe hydrochlorotiazydu, jeśli są podawane jednocześnie. Ponadto, jednoczesne stosowanie hydrochlorotiazydu i NLPZ może prowadzić do zaburzeń czynności nerek i zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Dlatego zaleca się monitorowanie czynności nerek na początku leczenia oraz odpowiednie nawodnienie pacjenta. Leki beta-adrenolityczne i diazoksyd Hiperglikemiczne działanie beta-adrenolityków i diazoksydu może być nasilone przez tiazydowe leki moczopędne. Aminy presyjne (np. noradrenalina) Działanie amin presyjnych może być osłabione. Produkty lecznicze stosowane w leczeniu dny moczanowej (np. probenecyd, sulfinpirazon i allopurynol)

Może być konieczne dostosowanie dawki leków moczopędnych, ponieważ hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy. Może być konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpirazonu. Jednoczesne podawanie tiazydu może zwiększać częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol. Amantadyna Tiazydowe leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych wywołanych amantadyną. Cytotoksyczne produkty lecznicze (np. cyklofosfamid, metotreksat) Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać nerkowe wydalanie cytotoksycznych produktów leczniczych i nasilać działanie hamujące czynność szpiku kostnego. Salicylany W przypadku dużych dawek salicylanów hydrochlorotiazyd może nasilać ich toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Metyldopa Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej w przypadku leczenia skojarzonego hydrochlorotiazydem i metyldopą. Cyklosporyna Jednoczesne leczenie cyklosporyną może zwiększać ryzyko hiperurykemii i zaburzeń o typie dny moczanowej.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Stosowanie produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma nie jest zalecane podczas pierwszego trymetru ciąży (patrz punkt 4.4). Stosowanie produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 4.4). Antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA) Nie zaleca się stosowania antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA), takich jak kandesartan cyleksetylu podczas pierwszego trymestru ciąży (patrz punkt 4.4). Stosowanie leków z grupy AIIRA jest przeciwwskazane podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży (patrz punkty 4.3. i 4.4). Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w następstwie ekspozycji na inhibitory ACE podczas pierwszego trymestru ciąży nie są rozstrzygające; jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Mimo, iż brak jest danych z kontrolowanych badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka związanego ze stosowaniem AIIRA, podobne ryzyko może istnieć dla tej klasy leków. Jeśli dalsze leczenie AIIRA nie zostanie uznane za konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy niezwłocznie przerwać leczenie AIIRA oraz, w razie konieczności, rozpocząć inne leczenie. Wiadomo, iż ekspozycja na AIIRA podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży wywiera szkodliwy wpływ na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemię) (patrz punkt 5.3). Jeśli ekspozycja na AIIRA miała miejsce począwszy od drugiego trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego oceniającego czynność nerek oraz czaszkę. Niemowlęta, których matki stosowały AIIRA powinny być uważnie obserwowane pod kątem niedociśnienia (patrz punkty 4.3 i 4.4). Amlodypina Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny w czasie ciąży u ludzi. W badaniach na

zwierzętach po dużych dawkach zaobserwowano toksyczny wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Stosowanie w ciąży jest zalecane tylko wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszej alternatywy i gdy sama choroba niesie ze sobą większe ryzyko dla matki i płodu. Hydrochlorotiazyd Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Dane z badań na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Na podstawie farmakologicznego mechanizmu działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w drugim i trzecim trymestrze ciąży może zmniejszać przepływ płodowo-łożyskowy i może powodować zarówno u płodu, jak i noworodka zaburzenia, takie jak: żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i trombocytopenia. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w leczeniu obrzęków występujących w czasie ciąży, nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego ze względu na ryzyko zmniejszenia objętości osocza i przepływu łożyskowego, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby. Karmienie piersią Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma nie jest zalecany podczas karmienia piersią, a podczas karmienia piersią preferowane są alternatywne metody leczenia o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa, zwłaszcza podczas karmienia noworodka lub wcześniaka. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach. Tiazydowe leki moczopędne w dużych dawkach powodują intensywną diurezę i mogą hamować wytwarzanie pokarmu. Amlodypina przenika również do mleka ludzkiego. Oszacowano, że odsetek dawki, jaki przyjmuje niemowlę od karmiącej go piersią matki, mieści się w przedziale międzykwartelowym od 3% do 7%, przy czym wartość maksymalna wynosi 15%. Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt jest nieznany. Nie wiadomo, czy kandesartan cyleksetylu przenika do mleka ludzkiego. Płodność Kandesartan cyleksetylu nie miał niepożądanego wpływu na płodność szczurów. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia, takimi jak amlodypina, opisywano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemników. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niepożądane działania na płodność samców (patrz punkt 5.3). W badaniach na zwierzętach hydrochlorotiazyd nie miał wpływu na płodność i zapłodnienie (patrz punkt 5.3).

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Amlodypina może wywierać niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jeśli u pacjentów stosujących produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma wystąpią zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, zdolność reagowania może być osłabiona. Zaleca się zachowanie ostrożności, zwłaszcza na początku leczenia.

4.8. Działania niepożądane

Działania niepożądane obserwowane w trakcie stosowania substancji czynnych oddzielnie, przedstawiono zgodnie z następującą częstością: bardzo często (≥l/10), często (≥l/100, <l/10), niezbyt często (≥l/1000, <l/100), rzadko (≥l/10 000, <l/1000), bardzo rzadko (<l/10 000) i nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów

Działanie niepożądane

Częstość występowania kandesartan cyleksetylu

amlodypina

hydrochlorotiazyd

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy) Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Nieczerniakowy rak skóry (rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy skóry) Zakażenia dróg oddechowych Neutropenia Agranulocytoza Leukopenia Trombocytopenia Anemia aplastyczna Depresja szpiku kostnego Niedokrwistość hemolityczna Reakcje alergiczne Reakcje nadwrażliwości Hiperkaliemia

Nieznana

Bardzo rzadko

Hiponatremia

Bardzo rzadko

Często Bardzo rzadko Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Hiperglikemia

Niezbyt często Bardzo rzadko

Zaburzenia układu nerwowego

Często Często

Hipokaliemia, Hiperurykemia Zwiększenie stężenia lipidów w surowicy (zwłaszcza podczas leczenia dużymi dawkami) Hipomagnezemia, hiperkalcemia, zasadowica hipochloremiczna, hipofosfatemia Zaburzenia psychiczne

Bardzo rzadko Bardzo rzadko Rzadko Nieznana Bardzo rzadko

Niezbyt często

Depresja Zmiany nastroju (w tym lęk),bezsenność Splątanie Zaburzenia snu Senność Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Ból głowy (szczególnie na początku leczenia) Drżenia, zaburzenia smaku, omdlenia, niedoczulica

Niezbyt często Niezbyt często

Rzadko

Rzadko Rzadko Często

Często Często

Rzadko

Często

Często

Często Często

Niezbyt często

Zaburzenia oka

Zaburzenia ucha i błędnika Zaburzenia serca

Zaburzenia naczyniowe

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Zaburzenia żołądka i jelit

Wzmożone napięcie, neuropatia obwodowa Zaburzenia pozapiramidowe Parestezja Zaburzenia widzenia Wysięk naczyniówkowy, ostra krótkowzroczność, ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania Szumy uszne Zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, tachykardia komorowa i migotanie przedsionków) Kołatanie serca Zawał mięśnia sercowego Nagłe zaczerwienienie, zwł. twarzy Niedociśnienie Zapalenie naczyń Niedociśnienie ortostatyczne Kaszel Katar Duszność Zespół zaburzeń oddechowych, w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome) (patrz punkt 4.4) Nudności Ból brzucha, niestrawność Anoreksja Zaburzenia żołądkowo – jelitowe Zaparcia Zmiany rytmu wypróżnień (w tym biegunka i zaparcie) Biegunka Wymioty Suchość w jamie ustnej

Bardzo rzadko Nieznana Niezbyt często Często

Rzadko Rzadko Niezbyt często

Niezbyt często Niezbyt często

Rzadko

Często Bardzo rzadko Często Niezbyt często Bardzo rzadko Niezbyt często Bardzo rzadko

Niezbyt często Niezbyt często Często Rzadko

Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Często

Często

Często Często Rzadko Niezbyt często Często

Nieznana

Często Niezbyt często Niezbyt często

Niezbyt często Niezbyt często

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Zapalenie trzustki Zapalenie błony śluzowej żołądka, przerost dziąseł Obrzęk naczynioruchowy jelit Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia czynności wątroby Zapalenie wątroby Żółtaczka, żółtaczka cholestatyczna (wewnątrzwątrobowa żółtaczka cholestatyczna) Obrzęk naczynioruchowy Wysypka skórna, pokrzywka Świąd Łysienie, plamica, odbarwienie skóry, osutka, nadmierne pocenie Złuszczające zapalenie skóry, zespół StevensaJohnsona, obrzęk naczynioruchowy Rumień wielopostaciowy Nadwrażliwość na światło Toksyczna martwicze oddzielanie się naskórka Martwicze zapalenie naczyń Toczeń rumieniowaty skórny, reakcje przypominające skórny toczeń, reaktywacja skórnego tocznia rumieniowatego Bóle pleców, bóle stawów, bóle mięśni Obrzęk okolicy kostek Kurcze mięśni Zaburzenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek u pacjentów z grupy ryzyka

Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Rzadko

Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko*

Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Niezbyt często

Bardzo rzadko

Niezbyt często Niezbyt często

Rzadko

Często

Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Nieznana

Bardzo rzadko

Niezbyt często

Nieznana

Bardzo rzadko

Rzadko Bardzo rzadko

Bardzo rzadko

Niezbyt często Często Często

Bardzo rzadko

Nieznana Rzadko

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Zaburzenia mikcji, oddawanie moczu w nocy, zwiększona częstość oddawania moczu Ostra niewydolność nerek Impotencja Ginekomastia Obrzęk

Niezbyt często

Uczucie zmęczenia, osłabienie

Często

Przewlekłe zmęczenie (astenia) Ból w klatce piersiowej, ból, złe samopoczucie

Często

Nieznana Niezbyt często Niezbyt często Bardzo często

Rzadko

Nieznana

Niezbyt często

Gorączka Badania diagnostyczne Zwiększenie masy ciała, zmniejszenie masy ciała * najczęściej współistniejące z cholestazą

Rzadko Niezbyt często

Opis wybranych działań niepożądanych Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych zgłaszano przypadki wysięku naczyniówkowego z zaburzeniami pola widzenia. Wyniki badań laboratoryjnych W przypadku kandesartanu, podobnie jak innych leków hamujących układ renina-angiotensynaaldosteron, obserwowano nieznaczne zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Zwykle, u pacjentów otrzymujących kandesartan, nie ma konieczności wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe badanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy (patrz punkt 4.4). Nieczerniakowy rak skóry Na podstawie dostępnych danych z badań epidemiologicznych zaobserwowano skumulowany, zależny od dawki związek między HCT a występowaniem NMSC (patrz także punkty 4.4 i 5.1). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.

4.9. Przedawkowanie

Objawy Na podstawie danych farmakologicznych można wnioskować, że główne objawy przedawkowania kandesartanu cyleksetylu to objawowe niedociśnienie tętnicze i zawroty głowy. W pojedynczych

zgłoszonych przypadkach przedawkowania (do 672 mg kandesartanu cyleksetylu), powrót pacjenta do zdrowia przebiegał bez powikłań. Dostępne dane wskazują, że przedawkowanie amlodypiny może powodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych i odruchową tachykardię. Odnotowano znaczne i prawdopodobnie długotrwałe obniżenie ciśnienia tętniczego, przebiegające ze wstrząsem, w tym prowadzącym do zgonu. Rzadko notowano niekardiogenny obrzęk płuc w następstwie przedawkowania amlodypiny, mogący wystąpić z opóźnieniem (do 24-48 godzin po przyjęciu) i powodujący konieczność wspomagania oddychania. Czynnikami predysponującymi mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym przeciążenie płynami) mające na celu utrzymanie perfuzji i pojemności minutowej serca. Głównym objawem przedawkowania hydrochlorotiazydu jest gwałtowna utrata płynów i elektrolitów. Można również zaobserwować objawy, takie jak: zawroty głowy, niedociśnienie tętnicze, zwiększone pragnienie, tachykardia, komorowe zaburzenia rytmu serca, nadmierne uspokojenie i (lub) zaburzenia świadomości i skurcze mięśni. Postępowanie po przedawkowaniu W przypadku przedawkowania produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Postępowanie zależy od czasu, jaki upłynął od przyjęcia oraz od nasilenia objawów. Jeśli do przyjęcia leku doszło niedawno, można rozważyć płukanie żołądka. Wykazano, iż podanie węgla aktywowanego zdrowym ochotnikom natychmiast lub do dwóch godzin po przyjęciu 10 mg amlodypiny, znacznie zmniejsza absorpcję amlodypiny. Klinicznie istotne niedociśnienie na skutek przedawkowania Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma wymaga aktywnego wspomagania czynności układu krążenia, w tym częstego monitorowania czynności serca i układu oddechowego, uniesienia kończyn oraz kontroli objętości wewnątrznaczyniowej i wydalanego moczu. W przywróceniu prawidłowego napięcia naczyń krwionośnych oraz ciśnienia tętniczego krwi, pomocne mogą być leki obkurczające naczynia krwionośne, pod warunkiem braku przeciwwskazań do ich stosowania. Dożylne podanie glukonianu wapnia może być korzystne dla odwrócenia blokady kanałów wapniowych. Należy często kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy oraz kreatyniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej i szybko uzupełnić płyny i sól. Kandesartanu nie można usunąć z organizmu na drodze hemodializy. Ponieważ amlodypina silnie wiąże się z białkami, dializa prawdopodobnie nie będzie skuteczna. Nie wiadomo w jakim stopniu hydrochlorotiazyd jest usuwany przez hemodializę.