Calrecia

4.1. Wskazania do stosowania

Produkt leczniczy Calrecia jest stosowany w celu uzupełniania wapnia w ciągłych terapiach nerkozastępczych (ang. continuous renal replacement therapies, CRRT), powolnej niskoprzepływowej (codziennej) hemodializie (ang. sustained low efficiency (daily) dialysis, SLEDD) i terapeutycznej wymianie osocza (ang. therapeutic plasma exchange, TPE), podczas których stosowana jest antykoagulacja cytrynianowa. Produkt leczniczy Calrecia jest wskazany u dorosłych i dzieci.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Stosowanie produktu leczniczego Calrecia powinno odbywać się wyłącznie na podstawie zlecenia lekarza posiadającego odpowiednią wiedzę i doświadczenie w zakresie antykoagulacji cytrynianowej w określonej technice CRRT, SLEDD i TPE. Dawkowanie Dorośli: Produkt leczniczy Calrecia stosowany jest w ilości odpowiedniej dla utrzymania ogólnoustrojowego stężenia wapnia zjonizowanego w pożądanym zakresie. Jeśli nie zlecono inaczej, należy dążyć do osiągnięcia ogólnoustrojowego stężenia wapnia zjonizowanego w

prawidłowym zakresie. Docelowe stężenie ogólnoustrojowe wapnia zjonizowanego nie może być poniżej 0,9 mmol/l. Ilość produktu leczniczego Calrecia potrzebna do utrzymania ogólnoustrojowego stężenia wapnia zjonizowanego w pożądanym zakresie zależy od: - ilości wapnia usuniętej podczas CRRT, SLEDD i TPE; - ilości wapnia potrzebnej do skompensowania działania cytrynianu osiągającego krążenie systemowe, który może pochodzić z roztworu cytrynianu stosowanego w regionalnej antykoagulacji lub z preparatów osocza używanych jako roztwór substytucyjny w TPE; - przesunięć wapnia pomiędzy osoczem i innymi przestrzeniami organizmu pacjenta; - każdej zamierzonej zmiany wyjściowego ogólnoustrojowego stężenia wapnia; - każdego wpływu na ogólnoustrojowe stężenie wapnia zjonizowanego pacjenta poprzez inne interwencje lekowe. Szacując utratę wapnia podczas CRRT, SLEDD i TPE, lekarz musi wziąć pod uwagę: - przepuszczalność błony filtra dla wapnia i kompleksów wapń-cytrynian; - stężenie wapnia we wszystkich płynach stosowanch podczas CRRT, SLEDD i TPE, takich jak płyny dializacyjne, roztwory do hemofiltracji lub roztwory substytucyjne stosowane w TPE; - zalecony przepływ krwi i wszystkie inne zalecone przepływy płynów podczas terapii; dotyczy to szczególnie przepływu płynu usuwanego z krążenia pozaustrojowego, wraz z którym eliminowany jest wapń. W CRRT typowa dawka wapnia wynosi 1,7 – 1,8 mmol/l płynu usuniętego. Dawkowanie produktu leczniczego Calrecia wymaga kontroli poprzez regularne pomiary ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego. W oparciu o te kontrole należy dostosowywać przepływ produktu leczniczego Calrecia, aby uzyskać docelowy zakres ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego. Zaleca się maksymalną dawkę 3 l na dobę, przy założeniu, że stosowanie nie jest przewlekłe. Dzieci: Dawkowanie produktu leczniczego Calrecia u dzieci jest takie samo jak u dorosłych. W związku z ogólnie niższymi zlecanymi u dzieci przepływami płynu usuwanego, odpowiednio niższe są też bezwzględne przepływy produktu leczniczego Calrecia. Sposób stosowania - Infuzja wyłącznie za pomocą pompy aparatu do pozaustrojowego oczyszczania krwi, który jest przeznaczony przez jego producenta do infuzji roztworu chlorku wapnia 100 mmol/l i posiada możliwość odpowiedniego równoważenia objętości płynów. - Infuzja wyłącznie do pozaustrojowego krążenia krwi lub, jeśli wskazano w instrukcji obsługi aparatu do pozaustrojowego oczyszczania krwi, poprzez oddzielny centralny dostęp żylny. Produkt leczniczy Calrecia nie jest przeznaczony do stosowania domięśniowego ani podskórnego. - Należy przestrzegać instrukcji obsługi producenta stosowanego aparatu do pozaustrojowego oczyszczania krwi i drenów. Instrukcja postępowania z produktem leczniczym przed zastosowaniem, patrz punkt 6.6.

4.3. Przeciwwskazania

- Hiperkalcemia (patrz punkt 4.4) - Hiperchloremia (patrz punkt 4.4)

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Infuzję chlorku wapnia należy podawać ostrożnie u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy. U pacjentów z ryzykiem powstania niemiarowości serca, podczas antykoagulacji cytrynianowej i infuzji wapnia należy rozważyć ciągłe monitorowanie elektrokardiogramu (patrz punkt 4.5). Produkt leczniczy Calrecia należy przepisywać z ostrożnością w przypadkach istniejących współchorobowości wpływających na metabolizm i wydalanie wapnia, takich m. in. jak nefrokalcynoza, hiperkalciuria i przedawkowanie witaminy D. Może być konieczne dostosowanie dawki, a stężenia wapnia we krwi powinny być ściśle monitorowane. Należy uwzględnić wcześniej istniejącą hiperkalcemię i zmniejszyć początkową szybkość infuzji wapnia oraz ściśle monitorować stężenia wapnia we krwi. Wcześniej istniejąca hipokalcemia powinna być wyrównana przed rozpoczęciem antykoagulacji cytrynianowej. Wcześniej istniejąca hiperchloremia może być skorygowana poprzez odpowiednie warunki dializy; alternatywnie można rozważyć odpowiednie podanie roztworów infuzyjnych o małej zawartości chlorku. Podczas stosowanej terapii pozaustrojowego oczyszczania krwi należy ściśle przestrzegać właściwych środków ostrożności. W czasie zabiegów pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową należy regularnie kontrolować elektrolity i równowagę kwasowo-zasadową. Gdy produkt leczniczy Calrecia jest podawany do obiegu pozaustrojowego, należy regularnie sprawdzać, czy w miejscu infuzji nie zachodzi wykrzepianie. W przypadku miejscowego krzepnięcia należy rozważyć wymianę obiegu pozaustrojowego. Podczas podawania produktu leczniczego Calrecia musi być regularnie sprawdzane stężenie zjonizowanego wapnia w surowicy. Należy zwracać uwagę na stężenie wapnia u pacjenta i jego trend podczas pozaustrojowego oczyszczania krwi. Jeśli występuje hipokalcemia lub tendencja do hipokalcemii, konieczne może być rozpoczęcie lub zwiększenie suplementacji wapnia. Jeśli występuje hiperkalcemia lub tendencja do hiperkalcemii (np. wywołana kumulacją wapnia, która wynika z nieefektywnego oczyszczania krwi z powodu zatkania błony lub przedawkowania), może być wymagane zmniejszenie substytucji wapnia. Hipokalcemia i niespodziewanie wysokie zapotrzebowanie na infuzję produktu Calrecia do stabilizacji ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego w pożądanym zakresie mogą być spowodowane kumulacją cytrynianu. Antykoagulacja cytrynianowa najczęściej powoduje umiarkowany wzrost ogólnoustrojowego stężenia cytrynianu i obecność w ustroju chelatowych kompleksów wapń-cytrynian. W przypadku upośledzonego metabolizmu cytrynianu może zachodzić jego kumulacja. Oznaką klinicznie istotnej kumulacji cytrynianu może być stosunek całkowitego ogólnoustrojowego wapnia do ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego powyżej 2,25. Należy wówczas ocenić strategie zmniejszenia systemowej ekspozycji na cytrynian lub rozważyć całkowite zatrzymanie zabiegu pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową. Poza monitorowaniem ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego należy rozważyć monitorowanie stężeń hormonu przytarczyc i innych parametrów metabolizmu kości, szczególnie jeśli czas trwania leczenia jest wydłużony (tj. dłuższy niż 2 tygodnie) lub zabiegi z antykoagulacją cytrynianową są powtarzane. Po zatrzymaniu zabiegu pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową, metabolizm cytrynianu będzie nadal zachodził i wapń uwolniony z chelatowych kompleksów wapńcytrynian może doprowadzić do zjonizowanej hiperkalcemii. Wstrzyknięcia chlorku wapnia drażnią żyły i nie wolno ich wykonywać do tkanek, gdyż może wystąpić ciężka martwica i rozpad tkanki. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wynaczynienia lub przypadkowej infuzji do tkanki okołonaczyniowej. W razie przedostania się roztworu do tkanki okołonaczyniowej, należy natychmiast przerwać podawanie dożylne w tym

miejscu. Należy unikać niekontrolowanej infuzji (tj. stosować pompę przeznaczoną do infuzji wapnia), aby zminimalizować ryzyko związane z niedokładnością podawania.

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Podczas ustalania dawkowania należy uwzględnić dodatkowe ilości wapnia podawane w innych roztworach infuzyjnych lub produktach leczniczych. Do produktu leczniczego Calrecia nie wolno dodawać innych substancji ani roztworów. W przypadku, gdy produkt leczniczy Calrecia nie jest podawany do obiegu pozaustrojowego lecz przez oddzielny cewnik do żyły centralnej, odpowiednie światło cewnika nie może być wykorzystywane jednocześnie dla jakiejkolwiek innej infuzji. Należy zauważyć, że wykazano niezgodność roztworu chlorku wapnia z różnymi innymi roztworami, zawierającymi np. nieorganiczny fosforan, węglany, antybiotyki z grupy tetracyklin, ceftriakson i inne. Pacjenci leczeni glikozydami naparstnicy mogą wykazywać oznaki przedawkowania naparstnicy po podaniu roztworów zawierających wapń (patrz punkt 4.4). Diuretyki tiazydowe zmniejszają wydalanie wapnia z moczem. Dlatego wymagana jest ostrożność, jeśli leki te są podawane zarówno z chlorkiem wapnia jak i z innymi preparatami zawierającymi wapń.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Brak jest danych, dotyczących stosowania chlorku wapnia u kobiet w ciąży lub liczba takich danych jest ograniczona. Badania na zwierzętach są niewystarczające dla oceny toksycznego wpływu na rozmnażanie (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy Calrecia nie jest zalecany podczas ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia CRRT, SLEDD lub TPE. Karmienie piersią Wapń przenika do mleka kobiecego, ale przy terapeutycznych dawkach chlorku wapnia nie należy się spodziewać wpływu na noworodki/niemowlęta karmione piersią. Produkt leczniczy Calrecia może być stosowany w okresie karmienia piersią, jeśli nie występują inne przeszkody wynikające ze stanu klinicznego matki. Płodność Brak danych klinicznych na temat wpływu chlorku wapnia na płodność.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nieistotny.

4.8. Działania niepożądane

Następujących działań niepożądanych można się spodziewać w związku z techniką zabiegu: Zaburzenia ogólne i stan w miejscu podania - hipotermia Zaburzenia metabolizmu i odżywienia - przewodnienie lub odwodnienie - hiperkalcemia przy dawce produktu leczniczego Calrecia uznanej za odpowiednią. W takim przypadku należy rozważyć możliwą kumulację wapnia związaną z nieefektywnym oczyszczaniem krwi, spowodowanym zatkaniem błony (patrz punkt 4.4). - hipokalcemia wskutek zbyt małej dawki produktu leczniczego Calrecia . W takim przypadku należy rozważyć możliwą kumulację cytrynianu związaną ze stosowaniem antykoagulacji cytrynianowej podczas CRRT, SLEDD i TPE (patrz punkt 4.4).

- metaboliczna kwasica lub zasadowica - inne zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipofosfatemia) Zaburzenia naczyniowe - hipotensja Następujące działania niepożądane muszą być brane pod uwagę, jako specyficznie związane ze stosowaniem produktu leczniczego Calrecia: Zranienie, zatrucie i powikłania procedury - podanie produktu leczniczego Calrecia inną drogą niż zalecana (tj. infuzja do obiegu pozaustrojowego lub infuzja do żyły centralnej). W tym przypadku może wystąpić podrażnienie w miejscu infuzji. Wynaczynienie może spowodować pieczenie, martwicę i rozpad tkanki, zapalenie tkanki łącznej i zwapnienie tkanek miękkich. Zaburzenia metabolizmu i odżywienia - hiperkalcemia spowodowana przedawkowaniem produktu leczniczego Calrecia (patrz punkt 4.9). Dokładna częstość takich zdarzeń nie jest znana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych). Zgłaszanie podejrzenia działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

4.9. Przedawkowanie

Szybkie lub zbyt duże podanie soli wapnia może prowadzić do hiperkalcemii (całkowite stężenie wapnia w osoczu > 3 mmol/l, stężenie wapnia zjonizowanego > 1,2 mmol/l, odpowiednio). Zbyt szybkie wstrzyknięcie soli wapnia może także prowadzić do oznak i objawów hiperkalcemii, jak również zaburzeń smaku, mrowień, uderzeń gorąca, nudności, wymiotów oraz rozszerzenia naczyń obwodowych z hipotensją, bradykardią, omdleniem i zaburzeniami rytmu serca z możliwością zatrzymania pracy serca. Oznaki i objawy hiperkalcemii - Zaburzenia układu nerwowego, np. letarg, dezorientacja, osłabienie odruchów - Zaburzenia serca, np. tachykardia i tendencja do powstawania niemiarowości serca, nadciśnienie, zmiany w elektrokardiogramie (skrócenie odstępu QT) - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, np. nudności, wymioty, zaparcia, tendencja do powstawania wrzodów - Zaburzenia nerek i dróg moczowych, np. zwiększona diureza, pragnienie, diureza wodna, depozyty soli wapnia w nerkach - Zaburzenia ogólne, np. zmęczenie Przełom hiperkalcemiczny (stężenie wapnia całkowitego w osoczu > 4 mmol/l) powoduje wymioty, kolkę, atonię jelit, niedrożność jelit, uogólniona astenię, zaburzenia świadomości, początkowo zwiększoną diurezę, następnie często zmniejszenie lub całkowity brak diurezy. Leczenie Natychmiastowe zaprzestanie podawania lub zmniejszenie dawki produktu leczniczego Calrecia. Szczególnie w przypadkach znacznie podwyższonego stężenia wapnia konieczne jest bardzo szybkie jego obniżenie. Dlatego, jeśli czynność nerek jest zachowana, należy rozważyć forsowaną diurezę z jednoczesną infuzją roztworu fizjologicznego soli (0,9% NaCl), pod ścisłym nadzorem równowagi płynów i stężeń elektrolitów w osoczu. U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek wskazana może być dializa z bezwapniowym płynem dializacyjnym.