Bunorfin

4.1. Wskazania do stosowania

Leczenie substytucyjne uzależnienia od narkotyków opioidowych, obejmujące leczenie farmakologiczne, społeczne i psychologiczne.

4.2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Dorośli: Leczenie lekiem Bunorfin w tabletkach podjęzykowych jest przeznaczone dla osób dorosłych, które wyraziły zgodę na leczenie uzależnienia od opioidów. Leczenie

musi

odbywać

się

pod

kontrolą

lekarza

mającego

doświadczenie

w

leczeniu

zależności/uzależnienia od opioidów. Rozpoczynając leczenie buprenorfiną lekarz musi wiedzieć, że substancja ta jest częściowym agonistą receptorów opioidowych. Buprenorfina wiąże się z receptorami opioidowymi  i  i może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego u pacjentów uzależnionych od opioidów. Początkowa terapia: Początkowa dawka wynosi od 0,8 do 4 mg raz na dobę. W przypadku, gdy wymagana jest dawka początkowa poniżej 2 mg, należy zastosować inny lek zawierający buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych, ponieważ lek Bunorfin dostępny jest tylko w dawkach 2 mg i 8 mg. Pacjentom uzależnionym od opioidów, którzy nie zaprzestali ich przyjmowania: pierwszą dawkę leku Bunorfin w postaci tabletek podjęzykowych należy podać podjęzykowo co najmniej 6 godzin po ostatnim zażyciu opioidu, bądź po wystąpieniu pierwszych objawów odstawiennych. Pacjentom przyjmującym metadon: przed rozpoczęciem leczenia lekiem Bunorfin, należy zmniejszyć dawkę metadonu do maksymalnie 30 mg/dobę. Bunorfin może przyspieszać wystąpienie zespołu abstynencyjnego u pacjentów leczonych metadonem. Dostosowanie dawki i dawka podtrzymująca: Dawkę leku Bunorfin należy zwiększać stopniowo, dostosowując ją do działania klinicznego u pacjenta. Dawka 16 mg na dobę jest zazwyczaj dawką wystarczającą. Maksymalna dawka dobowa nie powinna być większa niż 24 mg. Buprenorfinę, szczególnie na początku leczenia, zaleca się wydawać pacjentowi codziennie. Dopiero po wyrównaniu stanu pacjenta, pacjenci godni zaufania mogą otrzymać zapas tabletek wystarczający na kilka dni leczenia. Należy ponadto przestrzegać lokalnych wytycznych co do wydawania leku.

Zmniejszanie dawki i zakończenie leczenia: Po osiągnięciu zadowalającego okresu stabilizacji można zmniejszać stopniowo dawkę do poziomu dawki podtrzymującej. Jeżeli lekarz uzna to za odpowiednie, można przerwać kurację. Dostępność tabletek podjęzykowych w dawkach 2 mg i 8 mg ułatwia zmniejszenie dawki. W przypadku konieczności wolniejszego i stopniowego zmniejszania dawki, należy zastosować inny lek zawierający buprenorfinę w mniejszych dawkach w postaci tabletek podjęzykowych. Po zakończeniu leczenia buprenorfiną pacjentów należy monitorować ze względu na ryzyko nawrotu uzależnienia. Osoby w podeszłym wieku: Te same dawki jak dorośli. Dzieci (w wieku poniżej 18 lat): Bunorfin nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci w wieku poniżej 18 lat, ze względu na brak wystarczających doświadczeń w ich leczeniu. Dalsze informacje, patrz: krajowe wytyczne dotyczące leczenia buprenorfiną. Sposób podawania: Lek Bunorfin stosuje się podjęzykowo. Lekarz musi poinformować pacjenta, że podanie podjęzykowe jest jedyną skuteczną i bezpieczną drogą podania tego leku. Tabletkę podjęzykową należy trzymać pod językiem aż do całkowitego rozpuszczenia, co z reguły następuje po 5-10 minutach. Nie należy połykać, gryźć lub żuć tabletki. Cele leczenia i jego przerwanie Przed rozpoczęciem leczenia produktem Bunorfin należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia. W trakcie leczenia lekarz i pacjent powinni pozostawać w częstym kontakcie, aby oceniać potrzebę kontynuacji leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i, w razie potrzeby, dostosowania dawek. Gdy pacjent nie wymaga już leczenia produktem Bunorfin, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec objawom odstawienia (patrz punkt 4.4).

4.3. Przeciwwskazania

-

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1.

4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

-

Ciężka niewydolność oddechowa.

-

Ciężka niewydolność wątroby.

-

Ostre upojenie alkoholowe lub delirium tremens.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ostrzeżenia Bunorfin w postaci tabletek podjęzykowych jest przeznaczony wyłącznie do leczenia uzależnienia od narkotyków opioidowych. Należy przestrzegać krajowych wytycznych dotyczących jego wydawania. Przerwanie leczenia może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego, którego objawy mogą pojawić się z opóźnieniem. Lekarz powinien brać pod uwagę ryzyko nadużycia lub niewłaściwego użycia (np. dożylne stosowanie), szczególnie na początku leczenia. Tolerancja i zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie): Po wielokrotnym podaniu opioidów, takich jak Bunorfin może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD). Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Bunorfin może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu. Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) odnotowano zaburzenia związane z zażywaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu), u osób aktualnie palących tytoń lub z zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (np. ciężką depresją, stanami lękowymi i zaburzeniami osobowości). Przed rozpoczęciem leczenia produktem Bunorfin i w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku (patrz punkt 4.2). Pacjenci będą wymagać monitorowania pod kątem oznak zachowań związanych z poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leku). Obejmuje to przegląd jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z oznakami i objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Odwrócenie zastosowania: Odwrócenie zastosowania odnosi się do wprowadzenia leku Bunorfin nielegalnie do obrotu przez pacjentów lub osoby, które uzyskują produkt leczniczy okradając pacjentów lub apteki. To odwrócenie zastosowania może prowadzić do nowego uzależnienia, w którym Bunorfin jest głównym narkotykiem, wraz z ryzykiem przedawkowania, szerzenia chorób wirusowych przenoszonych przez krew, depresji oddechowej

i uszkodzenia wątroby. Objawy z odstawienia: Rozpoczynając leczenie buprenorfiną, lekarz musi zdawać sobie sprawę z częściowego agonizmu profilu buprenorfiny i, że może ona wywołać objawy z odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów, zwłaszcza gdy jest podawana wcześniej niż 6 godzin po ostatniej dawce heroiny lub innego krótko działającego opioidu, lub gdy jest podawana wcześniej niż 24 godziny po ostatniej dawce metadonu. Odwrotnie, objawy z odstawienia mogą też być związane z dawkowaniem suboptymalnym. Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w grupie młodzieży w wieku 15-<18 lat, Bunorfin nie jest zalecany do stosowania w tej grupie wiekowej. Depresja oddechowa: Istnieją doniesienia o przypadkach zgonów związanych z depresją ośrodka oddechowego, szczególnie w przypadku skojarzonego stosowania z benzodiazepinami i gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną) (patrz punkt 4.5), lub w razie stosowania buprenorfiny niezgodnie z przeznaczeniem. Zaburzenia oddychania związane ze snem Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (CBS) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Zapalenie wątroby, zaburzenia wątrobowe: Po niezgodnym z przeznaczeniem zastosowaniu leku (szczególnie po podaniu dożylnym) stwierdzono przypadki ciężkiego uszkodzenia wątroby. Były one obserwowane głównie po podaniu dużych dawek i spowodowane prawdopodobnie toksycznym działaniem na mitochondria. Istniejące wcześniej lub nabyte uszkodzenia mitochondriów (choroby genetyczne, zakażenia wirusowe, zwłaszcza przewlekłe zapalenie wątroby typu C, nadużywanie alkoholu, anoreksja, stosowanie związków uszkadzających mitochondria jak kwas acetylosalicylowy, izoniazyd, walproinian, amiodaron, analogi nukleotydów stosowanych w leczeniu zakażeń retrowirusowych itp.) mogą przyczyniać się do zwiększenia ryzyka uszkodzenia wątroby. Należy brać pod uwagę wyżej wymienione czynniki ryzyka przed przepisaniem leku Bunorfin oraz w czasie kontrolowania leczenia. W przypadku podejrzenia uszkodzenia wątroby, należy wykonać badania w celu oceny biologicznej oraz

4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje farmakodynamiczne Nie zaleca się jednoczesnego podawania: Alkohol: Alkohol nasila działanie uspokajające buprenorfiny, co może być niebezpieczne podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych.

Bunorfin nie powinien być stosowany z napojami alkoholowymi lub z lekami zawierającymi alkohol. Należy zachować ostrożność w czasie jednoczesnego podawania: Benzodiazepin: To skojarzenie może doprowadzić do zgonu w wyniku zahamowania czynności oddechowej pochodzenia ośrodkowego. Z tego względu należy ustalić dawki leków indywidualnie, a pacjent powinien być dokładnie kontrolowany. Należy brać pod uwagę także możliwość nadużywania leku przez pacjenta (patrz punkt 4.4). Inne leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego: Inne pochodne opioidowe (leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe (takie jak morfina, dekstropropoksyfen, kodeina, dekstrometorfan i noskapina)), niektóre leki przeciwydepresyjne, antagoniści receptora H1 o działaniu uspokajającym, barbiturany, anksjolityki inne niż benzodiazepiny, neuroleptyki, klonidyna i inne związki pokrewne: te połączenia mogą zwiększać depresję ośrodkowego układu nerwowego i mogą ograniczyć zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych. Jednoczesne stosowanie Bunorfin z gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną) może prowadzić do depresji ośrodka oddechowego, niedociśnienia, głębokiej sedacji, śpiączki lub zgonu (patrz punkt 4.4). Leki przeciwcholinergiczne lub leki o działaniu przeciwcholinergicznym: Jednoczesne podawanie buprenorfiny z lekami przeciwcholinergicznymi lub lekami o działaniu przeciwcholinergicznym (np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami antyhistaminowymi, lekami przeciwpsychotycznymi, lekami zwiotczającymi mięśnie, lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona) może powodować nasilenie przeciwcholinergicznych działań niepożądanych. MAO-inhibitory (inhibitory monoaminooksydazy): Występuje

prawdopodobieństwo

nasilenia

działania

opioidów

na

co

wskazują

doświadczenia

z morfiną. Serotoninergicznych produktów leczniczych Serotoninergicznych produktów leczniczych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ponieważ zwiększają one ryzyko zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu (patrz punkt 4.4). Interakcje farmakokinetyczne

Inhibitory CYP3A4: Badania interakcji między buprenorfiną, a ketokonazolem (silny inhibitor CYP3A4) udowodniły, że Cmax i AUC zwiększają się (odpowiednio o około 70% i 50%) dla buprenorfiny i w mniejszym stopniu dla norbuprenorfiny. Pacjenci przyjmujący lek Bunorfin powinni być dokładnie kontrolowani, gdyż mogą oni wymagać zmniejszenia dawki, jeżeli stosuje się równocześnie silne inhibitory CYP3A4 (na przykład inhibitory proteazy jak rytonawir, nelfinawir bądź indynawir lub azolowe leki przeciwgrzybiczne, takie jak ketokonazol lub itrakonazol). Induktory CYP3A4: Interakcje buprenorfiny z induktorami CYP3A4 nie były badane. Z tego powodu wskazane jest ścisłe kontrolowanie pacjentów otrzymujących lek Bunorfin jeżeli przyjmują oni równocześnie induktory enzymatyczne (np. fenobarbital, karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna). Wpływ buprenorfiny na inne produkty lecznicze Udowodniono w badaniach in vitro, że buprenorfina jest inhibitorem CYP2D6 i CYP3A4. Ryzyko inhibicji podczas stosowania dawek terapeutycznych wydaje się niewielkie, ale nie może być wykluczone. Gdy buprenorfina (szczególnie w dużych dawkach) jest podawana w skojarzeniu z lekami będącymi substratami CYP2D6 lub CY3A4 stężenie tych leków we krwi może się zwiększyć i mogą się pojawić działania niepożądane. Buprenorfina w badaniach in vitro nie jest inhibitorem CYP2C19. Wpływ na inne enzymy, które metabolizują produkty lecznicze nie został zbadany.

4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Brak wystarczających danych dotyczących stosowania leku Bunorfin u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Podczas ostatnich 3 miesięcy ciąży, ciągłe stosowanie buprenorfiny niezależnie od dawek, może doprowadzić do powstania zespołu abstynencyjnego u noworodków. Z tego powodu buprenorfina nie powinna być stosowana podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Pod koniec ciąży, jeżeli duże dawki muszą być podawane od czasu do czasu, lub w przypadku konieczności ciągłego stosowania, należy monitorować noworodki w celu zmniejszania ryzyka depresji oddechowej lub objawów odstawiennych. Karmienie piersią U szczurów buprenorfina przenika do mleka matki. W dużych dawkach buprenorfina może hamować

wydzielanie mleka. Z tego powodu, buprenorfina nie powinna być stosowana w okresie karmienia piersią u kobiet mających problem z uzależnieniem od opioidów.

4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Przed osiągnięciem równowagi i tolerancji na opioidy, Bunorfin może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Bunorfin może powodować senność, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania z alkoholem lub innymi środkami hamującymi czynność ośrodkowego układu nerwowego. Z tego powodu zalecana jest ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn (patrz punkt 4.4).

4.8. Działania niepożądane

Wystąpienie działań niepożądanych związane jest z indywidualną tolerancją pacjenta, która jest wyższa u osób uzależnionych od narkotyków niż w populacji ogólnej.

Grupa układowo - narządowa

Często (≥1/100 do <1/10)

Obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny. Omamy.

Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia psychiczne Zaburzenia układu nerwowego

Bóle głowy, omdlenia, zawroty głowy.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit

Depresja oddechowa*, skurcz oskrzeli. Zaparcia, nudności, wymioty.

Próchnica zębów.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000)

Nieznana (częstość nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych)

Martwica wątroby, zapalenie wątroby**. Zatrzymanie moczu. Niedociśnienie ortostatyczne. Bezsenność, senność, osłabienie, potliwość.

* patrz punkt 4.4 i 4.5. ** patrz punkt 4.4.

Uzależnienie od leków Wielokrotne stosowanie Bunorfin, nawet w dawkach terapeutycznych, może prowadzić do uzależnienia od leku. Ryzyko uzależnienia od leków może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka występujących u pacjenta, dawki i czasu trwania leczenia opioidami (patrz punkt 4.4). U pacjentów w znacznym stopniu uzależnionych od narkotyków, początkowe dawki buprenorfiny mogą powodować objawy odstawienne, podobne do występujących po podaniu naloksonu. W przypadku niewłaściwego stosowania dożylnego, opisywano miejscowe reakcje, czasem septyczne i przypadki potencjalnie ciężkiego ostrego zapalenia wątroby (patrz punkt 4.4). Poronienie samoistne Po zastosowaniu buprenorfiny obserwowano samoistne poronienia. Nie jest możliwe ustalenie związku przyczynowego, ponieważ w powyższych przypadkach zwykle były stosowane inne leki lub występowały inne czynniki ryzyka samoistnego poronienia (patrz punkt 4.6). Noworodkowy zespół odstawienia U noworodków, których matki otrzymywały buprenorfinę w czasie ciąży, obserwowano zespół abstynencyjny. Zespół może mieć łagodniejszy i dłuższy przebieg niż obserwowany po podaniu krótko działających całkowitych opioidowych agonistów receptorów μ. Obraz zespołu może być różny w zależności od historii stosowania narkotyków przez matkę (patrz punkt 4.6). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309. Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można też zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9. Przedawkowanie

Buprenorfina wydaje się mieć szeroki zakres bezpieczeństwa, ze względu na właściwości częściowego agonisty receptorów opioidowych. W razie przedawkowania, należy wdrożyć ogólne środki wspomagające, w tym ścisłe monitorowanie

czynności oddechowej i serca pacjenta. Do najważniejszych objawów wymagających leczenia należy depresja oddechowa, która może doprowadzić do zatrzymania oddechu i zgonu. Jeśli pacjent wymiotuje, należy zachować ostrożność, aby zapobiec zachłyśnięciu się wymiocinami. Leczenie: Należy wdrożyć leczenie objawowe depresji oddechowej oraz standardowe postępowanie w warunkach intensywnej terapii. Należy zapewnić drożność dróg oddechowych i w razie konieczności, zastosować wentylację wspomaganą lub kontrolowaną. Pacjenta należy przenieść na oddział, w którym dostępne są pełne możliwości do resuscytacji. Wskazane jest podanie antagonistów opioidowych (np. naloksonu), pomimo niewielkiego wpływu, który mogą mieć na odwrócenie objawów ze strony układu oddechowego wywołanych przez buprenorfinę ze względu na silne wiązanie buprenorfiny z receptorami morfiny. Zalecana dawka naloksonu w tych przypadkach to 2 do 8 mg, powtarzana z odpowiednią częstością. Podczas stosowania antagonistów opioidowych (np. naloksonu), należy wziąć pod uwagę długi czas działania buprenorfiny.